بررسی سلامت دهان بر رژیم غذایی و وضعیت تغذیه ای

علیرغم پیشرفت هایی در جهت کاهش بیماری های مربوط به دندان، از دست دادن دندان ها در بسیاری از کشورهای صنعتی شایع است. از دست دادن دندان ها با بالا رفتن سن، اتفاق می افتد، و از آنجا که جمعیت افراد بالاتر از 65 سال بطور کلی در حال افزایش است، این مشکل امروزه تعداد زیادی از افراد را تحت تاثیر قرار داده است. شواهد معتبر و قابل ملاحظه ای در دسترس است که بیان می کند از دست دادن دندان ها با رژیم نامطلوب کم فیبر، میوه و سبزی و پرچرب در ارتباط است اما اینکه آیا این یک تاثیر مستقیم علت و معلولی در تمامی نمونه ها می باشد هنوز نامعلوم است.

اکثر مطالعاتی که به بررسی تاثیر دندان های مصنوعی بر روی رژیم و وضعیت تغذیه ای پرداخته اند، اثراتی را مشاهده نکرده اند و یا بسیار کم بود، این در حالی است که امروزه اکثر مطالعات در مورد دندان هایی با ایمپلنت ثابت آینده درخشانی را نوید داده اند.

مشخص است افرادی که دندان هایشان را از دست داده اند از لحاظ تغذیه ای ضعیف هستند و این امر سبب با اهمیت تر شدن تاثیر مداخله همزمان رژیم و سلامت افرادی که از لحاظ دندانی صدمه دیده اند، شده است.

در گذشته تعدادی از مطالعات به بررسی رژیم غذایی و وضعیت تغذیه ای پرداخته اند، اما متاسفانه بعضی اوقات از متودهای نامناسب تغذیه ای استفاده شده است. به علاوه، بسیاری از مطالعات اخیر، نتوانستند کنترلی بر عوامل مختل کننده همچون سن، وضعیت اجتماعی، اقتصادی و سطح تحصیلات داشته باشند. این ضعف ها شاید دلیلی بر نامعلوم بودن یافته های مطالعات اخیر باشد.

ارتباط بسیار مهمی بین دندان و سلامتی عمومی، و شناسایی با اهمیت نقش تغذیه به عنوان فاکتور ارتباطی بین دهان و بیماری های سیستمیک وجود دارد. برای مطالعات پیشرفته در این زمینه، کشف متودهای پایه تغذیه ای لازم است.

از اینرو، گروهی از محققان با تجربه تغذیه و دندان در دانشگاه MCGill در مونتریال در ناومبر2005 به منظور اتفاق نظر در مورد اطلاعات جمع آوری شده توسط مرکز مطالعات سلامتی کانادایی گردهم آمدند. این گرد هم آیی به هدف تعیین استانداردهایی برای مطالعات تغذیه ای در بررسی سلامتی دهان در ارتباط با عملکرد دندانی آسیب دیده، تشکیل شد.

متودهای تغذیه ای قابل استفاده در زمینه پژوهش در مورد سلامتی دهان بازبینی شده است و پیشنهادات در بهترین شرایط، امکانات برای ارزیابی رژیم و وضعیت تغذیه ای در ارتباط با از دست دادن دندان ها و دندان های مصنوعی تنظیم شد.

موضوع این مقاله، گزارش نتایج مروری می باشد. پر رنگ کردن مسیرهای آینده برای تحقیقات و ارائه پیشنهادات برای استفاده از بهترین متودهای مورد استفاده برای تحقیقات آینده.

هدف ما دستیابی به بالاترین کیفیت تحقیقات و مقایسات مطالعات مقطعی در این خصوص، با استفاده از استانداردهای موجود، می باشد.

ارزیابی وضعیت تغذیه ای شامل اندازه گیری غذا و دریافت مواد مغذی، اندازه گیری های تن سنجی، میزان مواد مغذی در بدن و بررسی مارکر های عملکردی وضعیت تغذیه ای می باشد. به علت پایین بودن حساسیت و دقت در شاخص های تغذیه ای به تنهایی، بررسی بیشتر از یک عامل مورد نیاز است، انتخاب شاخص ها باید بر اساس هدف مطالعه و فرضیه اصلی باشد. در این مقاله، هر یک از 4 جنبه ارزیابی تغذیه ای مورد بررسی قرار می گیرد.

2- اندازه گیری غذای دریافتی: مطالعه بر روی تاثیر وضعیت سلامتی دهان بر روی رژیم غذایی، بر روی جنبه های مختلفی معطوف شده است از جمله، اثر وضعیت سلامتی دهان بر: انتخاب غذا و اختلالات خوردن، دریافت گروه های غذایی و دریافت واقعی مواد مغذی.

1-2: اثر وضعیت سلامتی دهان بر انتخاب غذا و اختلالات خوردن:

داده های تغییر انتخاب غذا یا اجتناب از غذا در بسیاری از نمونه ها توسط یک پرسشنامه ساده جمع آوری شد. اگرچه تعدادی از مطالعات یک بینش جدیدی در رابطه با تاثیر عملکرد دهان بر روی دریافت های روزمره شان دادند و آن این بود که، اجتناب از مصرف یک غذای خاص به علت اختلالات در خوردن حتما تعبیر به کمبود در رژیم غذایی نمی باشد، به طور مثال آب میوه می تواند جایگزین خود میوه باشد که خوردن سختی دارد.

در نتیجه اطلاعاتی از مطالعات بدست آمده که اختلال در خوردن غذاهای خاص ( و تاثیر از دست دادن دندان ها و دندان های مصنوعی بر روی آن) بسیار در ارتباط با انتخاب افراد، لذت بردن از غذا و رضایت خاطر از خوردن، نسبت به افرادی که از لحاظ مواد مغذی کفایت دارند، می باشد. به معنای دقیق کلمه می توان انتظار داشت اختلال در خوردن یک غذای خاص بیشتر بر روی کیفیت زندگی تاثیر داشته باشد تا بر روی کمبود یک ماده مغذی. یک انتقاد از مطالعات اخیر آن است که تمایل دارند به این نتیجه برسند که اجتناب از غذا منجر به کمبودهای تغذیه ای می شود که لزوما می تواند این اتفاق نیفتد.

بهبود اختلالات جویدن و در نتیجه تغییر و اصلاح انتخاب غذاها می تواند منجر به دریافت غذاهای مختلف شود، با این وجود مصرف رژیم های سالم تر یا بهبود وضعیت تغذیه ای دیگر ضروری نمی باشد.

2-2: بررسی ارتباط بین وضعیت سلامتی دهان و دریافت غذاها به تنهایی، گروه های غذایی و مواد مغذی:

برای بررسی کامل تاثیر از دست دادن دندان و یا دندان های مصنوعی بر غذا و دریافت مواد مغذی، احتیاج به جمع آوری کامل از دریافت های غذایی دارد. راه های مختلفی برای جمع آوری غذایی وجود  دارد که یکی از آنها گذشته نگر و دیگری آینده نگر می باشد.

جمع آوری اطلاعات از راه گذشته نگر بر اساس رژیم گذشته می باشد و شامل: گزارش 24 ساعته- پرسشنامه بسامد خوراک (FFQ) و تاریخچه غذایی می باشد.

جمع آوری اطلاعات از راه آینده نگر بر اساس رژیم کنونی می باشد و شامل : متود اندازه گیری دقیق، ثبت وزن غذای دریافتی، ارزیابی ثبت غذا

انتخاب متود برای مطالعات بستگی به عوامل مختلفی دارد همچون: اطلاعات مورد نیاز، افراد مورد مطالعه (سن و توانایی هایشان)، تعداد نمونه های مورد نیاز و منابع، توانایی ها و زمان در دسترس برای محقق. تمامی اطلاعات جمع آوری شده در روش گذشته نگر مبتنی بر حافظه است در نتیجه برای افرادی که مشکل در حافظه دارند مناسب نمی باشد، اگرچه این مشکل می تواند با حضور یک پرستار حل شود. مطالعات آینده نگر مبتنی بر حافظه نمی باشد اما در بسیاری از افراد وابسته به سواد آنها می باشد.

هر کدام از متودهای ارزیابی رژیم در پایین توضیح داده شده و کاربردهای اصلی و محدودیت هایشان نیز در جدول 1 خلاصه شده است.

زمانی که بررسی رژیم دریافتی به عنوان یکی از اصلی ترین اطلاعات در نظر گرفته شد اولین تصمیم شکل گرفت و احتمالا به یکی از این 3 دسته قابل تقسیم بود:

1-       میانگین و توزیع دریافت های غذایی و مواد مغذی توسط هر گروه به تنهایی. مثل، مقایسه میانگین دریافت مواد غذایی بین افرادی که دندان هایشان را از دست داده اند و افرادی که دندانهای طبیعی دارند.

2-       میزان نسبت مصرف غذاها /مواد مغذی توسط هر فرد در محدوده توزیع میزان مصرف مثال: در مطالعه ای نسبت افرادی که دندان هایشان را از دست داده اند در گروه هایی با مصرف بالا و پایین موادمغذی در جمعیت های سالمند.

3-       کل میزان میانگین مصرف هر فرد: اندازه گیری تغییرات رژیم غذایی افراد قبل و بعد از یک مداخله -  زمانیکه میانگین ها یا میزان نسبت های دریافت ها نامناسب باشد.

دیگر تصمیمات با توجه به سن و توانایی ها، تعداد نمونه ها و منابع در دسترس توسط یکی از متودهای زیر در نظر گرفته شد.

2-2-1: یاد آمد خوراک 24 ساعته:

این روش اولین بار توسط wiehl بیان شد و از محقق تغذیه ای خواست تا از افراد تمامی غذاها و نوشیدنی های مصرفی را طی 24 ساعت گذشته با استفاده از مقیاس های خانگی سوال کنند سپس وزن غذاهای مصرفی توسط محقق با توجه به تخمین افراد از اندازه تعیین شد و جدول ترکیبات مواد غذایی برای تبدیل غذاهای دریافتی به مواد مغذی مورد استفاده قرار گرفت.

این روش نسبت به دیگر روش ها ارزان تر بوده و کمتر خسته کننده می باشد( اما هنوز نیاز به همکاری افراد می باشد)؛ هرچند که این روش کاملا مبتنی بر حافظه بوده و تغییرات روزانه دریافت غذاها را به حساب نمی آورد.

یاد آمد خوراک 24 ساعته، برای ارزیابی یک رژیم غذایی خاص یا رتبه بندی به طور جداگانه در گروه ها معتبر نمی باشد، هر چند که با چندین بار تکرار می توان اعتبار آن را بالا برد.

کاربردش باید برای بدست آوردن متوسط دریافت غذاها/مواد مغذی در گروه ها به تنهایی و در صورت تکرار، متوسط و توزیع برای گروه ها، محدود شود.

2-2-2-: پرسشنامه بسامد خوراک(FFQ) :

در سال 1960، wiehl  و reed از کاربرد پرسشنامه هایی در تحقیقات اپیدمیولوژیک تغذیه ای حمایت کردند. FFQ از افراد می خواهد که تکرار مصرف اقلام غذایی تهیه شده در یک لیست را با توجه به لیستی از رنج های تکرار مصرف بیان کند. این روش تلاشی برای بدست آوردن اطلاعات در رابطه با تمامی مقادیرغذاهای دریافتی نمی باشد اما تا حدودی به دریافت ها رتبه می دهد (مثل بالا، متوسط، پایین)

FFQ در بررسی الگوهای معمول رژیم غذایی مفید می باشد و می تواند بر روی جنبه های خاص رژیم همچون تنها فیبر دریافتی تمرکز کند. تکمیل پرسشنامه FFQ بدلیل اینکه توسط خود افراد انجام می شود نیازی به ارتباط مستقیم محقق با افراد وجود ندارد در نتیجه ساده، ارزان و سریع می باشد.

هرچند که FFQ باید برای کارهای خاص با اهداف ویژه به درستی گسترش پیدا کرده و معتبر شود. بدلیل تمایل FFQ به تخمین بیشتر مواد غذایی، برای تعیین منحصرا دریافت غذاها و مواد مغذی یا مقایسه آنها با مقادیر استاندارد (مثل DRI) مناسب نمی باشد. از دیگر محدودیت های FFQ استفاده از اصطلاحات کلی برای غذاها ( مثل نان) می باشد تا اینکه نوع آن و روش پخت آن را نیز ذکر کند (مثل استیک گریل شده) که این مشکل به دلیل محدود بودن تعداد سوالات در FFQ می باشد. نتایج بدست آمده از FFQ مناسب برای تخمین نوع غذاها و تکرر مصرف آنها می باشد که برای مقایسه بین گروه ها و دسته بندی افراد به گرو های مختلف مصرف، کاربرد دارد.

بهترین مثال برای کاربرد FFQ در تحقیقات رژیم غذایی و عملکرد دهان، مطالعه ی JOSIPHURA و همکارانش می باشد. در این مطالعه یک FFQ معتبر شده برای 50000 مرد با سلامتی کامل که دارای دندان ها اصلی خودشان بودند استفاده شد و بر اساس وضعیت دندان هایشان دسته بندی شدند. دسته بندی و مقایسه رژیم های دریافتی شان، بر اساس وضعیت دندان هایشان بود. در این مطالعه گزارش شد افرادی که کاملا دندان های مصنوعی دارند به طور معنی داری دریافت میوه و سبزی نسبت به افراد با دندان های طبیعی کمتر بود.

در این مطالعه تمامی دریافت مواد مغذی گزارش شده است اما نویسندگان  اینها را با استفاده از  معتبر کردن این داده ها با ثبت های دو هفته ای غذاهای زیر گروه هایی از جمعیت مورد مطالعه، توجیه کردند.

3-2-2: متود تاریخچه رژیم غذایی:

این روش اولین بار توسط BURKE بیان شد. در این روش یک مصاحبه جامع توسط یک متخصص تغذیه یا رژیم شناس ماهر انجام شده و اطلاعاتی در مورد یک رژیم عادی با استفاده از بسامد مصرف خوراک 24 ساعته و غذای لیست شده صورت می گیرد. گزارش غذاها، به اضافه تخمین اندازه ها ممکن است تبدیل به متوسط مصرف روزانه با استفاده از جداول ترکیبات مواد غذایی یا سخت افزارهای تجزیه و تحلیل رژیم غذایی که شامل بعضی از جداول می باشد، شوند. این متود به صورت مصاحبه تک تک اجرا می شود که بطور معمول 1 ساعت طول می کشد بنابراین این متود از لحاظ نیروی انسانی با ارزش است. متود تاریخچه رژیم غذایی کاملا مبتنی بر حافظه می باشد، در نتیجه برای افراد مسن مناسب نمی باشد. با این حال، اطلاعات درست و دقیقی در مورد رژیم عادی تهیه می کند. این روش بیشتر برای رژیم درمانی کلینیکی مورد استفاده قرار می گیرد و برای کارهای سریع و تحقیقات کاربرد ندارد. با این وصف، این روش توسطOsterberg  و Steen استفاده شد و به مقایسه نسبت افرادی که دریافت مواد مغذی شان کمتر از میزان پیشنهادی سوئدی بر طبق وضعیت دندان هایشان بود، پرداختند. آنها دریافتند که اکثر افرادی که عملکرد دندانی متوسطی داشتند( استفاده از شاخص eichner برای ارزیابی) اغلب مواد مغذی را در بالاترین میزان دریافت می کردند.

همچنین تاریخچه رژیم غذایی سازگار شده 7 روزه، توسط Moynihan و همکاران نیز مورد استفاده قرار گرفت. در این مطالعه به مقایسه مصرف فیبر رژیم غذایی بین دوگروه با دندان و بی دندان (سن های40-60 سال) پرداختند. در این مطالعه، روش تاریخچه رژیم غذایی، بهترین متود قابل استفاده بود زیرا هدف این مطالعه، بدست آوردن اطلاعاتی در مورد مصرف معمول فیبر بود.

این روش بهترین انتخاب برای محققانی که علاقه مند به گذشته مصرف افراد هستند و برای بیمارانی که تحت درمان قرار دارند می باشد.

این روش از گزارش رژیم های اصلاح شده به علت مشکلات ذاتی برای دندان های مصنوعی جدید اجتناب می کند. بسیاری از مقالات چاپ شده بیان می کنند که از روش "تاریخچه رژیم غذایی" برای بررسی رژیم ها استفاده کرده اند اما بعضی اوقات به اشتباه به جای دیگر روش های ارزیابی رژیم مورد استفاده قرار می گیرد و اغلب تهیه اطلاعات ناکافی در متودها، متود به کار برده رژیم غذایی را تایید می کند. گزارش ها در مطالعات رژیم و سلامت دهانی، اطلاعات کافی از روش های رژیمی به کار گرفته شده را برای تولید مجدد روش ها، ارائه کرده اند.

4-2-2: متود وزن گیری دقیق: این روش، محقق را وادار به وزن گیری تمامی مواد تشکیل دهنده غذای آماده، غذاهای مصرغی توسط افراد و تمامی باقی ماده غذاها یشان، می کند. تجزیه و تحلیل مواد مغذی، مستقیما به کمک مواد شیمیایی نمونه های غذا و نوشیدنی همانندسازی شده اند، انجام می شود. از افراد تقاضا به همکاری می شود و حفظ رفتار غذایی نرمال به نظر مشکل می آید. این روش تنها برای مطالعات کوچک که احتیاج به اطلاعات بسیار دقیق در مورد دریافت مواد مغذی دارند، مناسب است و استفاده از جداول ترکیب مواد غذایی به نظر نامناسب است. استفاده از این متود در مطالعات ارتباط بین عملکرد دهانی و تغذیه بعید به نظر می رسد.

5-2-2: ثبت وزن غذاهای دریافتی: این روش اولین بار توسط widdiwson بیان شد. در این روش احتیاج است که افراد غذاها را وزن کنند و در یک طرح هدفمند تمامی غذاها و نوشیدنی های مصرفی و باقیمانده غذاهایشان، به محض مصرف، در طی چند روز معمولا 7 روز، ثبت کنند.

همچون تمامی روش های گزارش غذا، اعتبار این روش با افزایش تعداد روزها، بالا می رود. معهذا، اعتبار استفاده از چندین ثبت کوتاه مدت بالاتر از یک ثبت بلند مدت که خسته کننده می باشد، است. سپس وزن غذاهای مصرفی ممکن است با استفاده از جدول ترکیبات مواد غذایی تبدیل به مواد مغذی شود. وزن کردن و گزارش کردن از اطلاعات مهمی است که در صورت تغییر در الگوی معمول مصرف غذا منجر به خطا در گزارش می شود.

مصرف و گزارش دریافت غذا بیرون از خانه ممکن است مشکل باشد که این خود سبب تغییر الگوی مصرف غذا و گزارش کم دریافت غذا شود. اگرچه این روش مبتنی بر حافظه نمی باشد اما معمولا متکی بر سواد است. هر چند که، دستگاه نوار ضبط صوت های دستی الکترونیکی خودکار(PETRA)، توضیحات شفاهی در مورد غذا را ثبت می کند و را حلی برای کسانی که مشکل سواد دارند، می باشد. روش وزن کردن غذای دریافتی ممکن است برای تمامی انواع مطالعات که نیازمند اطلاعات رژیمی هستند، کاربرد داشته باشد اما برای بدست آوردن انواعی از اطلاعات رژیمی، این روش یک کار سخت و غیر ضروری است- برای مثال هدف ما تنها بدست آوردن اطلاعاتی در مورد گروه ها و توزیع دریافت غذاها/ مواد مغذی باشد.

در مطالعه UK National diet and Nutrition ( NDNS) که بر روی افراد 65 ساله و بیشتر انجام شد، روش بررسی وضعیت تغذیه با استفاده از ثبت وزن غذاهای دریافتی طی 4 روز انجام شد و تجزیه و تحلیل داده ها بر طبق وضعیت دندان ها بود. این مطالعه نشان داد که مصرف فیبر و چربی در افرادی که دندان هایشان را از دست داده اند نسبت به افرادیکه 20 یا بیشتر دندان های طبیعی داشتند، مصرف فیبر پایین تر و مصرف چربی بالاتر بود.

جالب اینکه، در این روش برای ارزیابی رژیم دریافتی در سالمندان آسایشگاهی نیز مورد استفاده قرار گرفت. هر چند که، در این نمونه ها، محقق به آنها از طریق مشاهده وعده غذایی اصلی شان و ثبت آنها کمک می کرد. استفاده از ثبت های 7 روزه در مقایسه مطالعات برای بزرگسالان 16-64 ساله که تغییر در مصرف غذاهایشان مرتبط با کارهایشان در طی هفته است، می تواند بسیار مهم باشد. دوباره این داده ها برای تعیین ارتباط بین مصرف میوه و سبزی و وضعیت سلامتی دهان مورد استفاده قرار گرفت.

6-2-2: ارزیابی ثبت غذا از طریق مصاحبه:

از دیگر روش های ثبت وزن غذای دریافتی که نیاز به همکاری کمتر افراد دارد، روش تخمین ثبت غذا می باشد که اولین بار توسط Youmans و همکارانش بیان شد. در این روش افراد تمامی غذا و نوشیدنی های مصرفی، و زمان مصرفشان را در یک طرح هدفمند ثبت می کنند. برای برآورد اندازه ها از مقیاس های خانگی استفاده می شود، با این کار دیگر احتیاجی به وزن کردن غذاها نمی باشد. این کار برای افراد سختی کمتری دارد و مصرف غذا بیرون از منزل با مشکات کمتری همراه است.

در تکمیل یادداشت ها، افراد باید توسط محقق تغذیه مصاحبه شوند تا اینکه داده های ثبت شده با کمک مدل ها یا عکس های غذا برای ارزیابی اندازه ها به روشنی شرح داده شوند تا بتوان میزان دریافت روزانه مواد مغذی با استفاده از جداول ترکیبات مواد غذایی تعیین شود. این روش در مقایسه با روش قبل برای محقق بیشتر دشوار است. تخمین ثبت غذای 3 روزه توسط Morais و همکارانش برای مقایسه دریافت غذاها و مواد مغذی در سالمندای که دندان های خود را از دست داده اند و از ایمپلنت و یا دندان مصنوعی استفاده می کنند، مورد استفاده قرار گرفت.اگرچه هیچ تفاوت درون و یا بین گروهی در رژیمشان مشاهده نشد. تخمین ثبت غذای 3 روزه دیگر توسط Bradbury و همکارانش برای ثبت دریافت غذاها و موتد مغذی در گروهی با دندان مصنوعی کامل قبل و بعد از آماده سازی دندان های جایگزین، همزمان با مداخله رژیم مناسب، مورد استفاده قرار گرفت. این مطالعه نشان داد به محض جایگزینی دندان ها ( استفاده از دندان های مصنوعی) بطور معنی داری مصرف میوه و سبزیجات افزایش پیدا کرد و وضعیت رژیم بهبود یافت.

اخیرا، یک ارزیابی ثبت غذایی 3 روزه و روش مصاحبه توسط Elfeky و همکاران برای تاثیر مداخله رژیم غذایی خاص بین بیمارانی بی دندانی که از ISMODS یا دندان های مصنوعی استفاده می کردند، مورد استفاده قرار گرفت. این مطالعه نشان داد که هر دو گروه وضعیت رژیمشان بهبود پیدا کرد اما تغییرات بطور معنی داری در گروه ISMODS بیشتر بود.

جدول 1-  خلاصه ای از متودهای ارزیابی رژیم غذایی و کاربردهایشان در مطالعات عملکرد دندانی و مواد مغذی

متود	مختصری از کاربرد	محاسن	معایب	مثالی از کاربرد در مطالعات سلامتی دهان
یادآمد خوراک 24 ساعته	فرد تمامی غذاهای دریافتی طی 24 ساعت گذشته را در مصاحبه گزارش می کند	مناسب برای میانگین دریافت افراد	مبنی بر حافظه است. تغییرات روزانه دریافت غذایی را به حساب نمی آورد. نامناسب برای بدست آوردن اطلاعات معتبر برای دریافت های رژیمی بطور جداگانه	نامناسب
تکرار یادآمد خوراک 24 ساعته	گزارش 24 ساعته در موقعیت های متعددی تکرار می شود.	مناسب برای محاسبه میانگین دریافت و رنج دریافت افراد. اعتبار آن با افزایش تعداد گزارش ها بالا می رود.	مبتنی بر حافظه است. نامناسب برای ارزیابی دریافت های مواد مغذی خاص	در مطالعات NHANES از 2 گزارش 24 ساعته استفاده شد که برای بررسی میانگین و رنج جمعیت مناسب بود اما بطور جداگانه دریافت ها و رنج ها را در جمعیت در نظر نگرفت.
پرسشنامه بسامد خوراک (FFQ)	پرسشنامه ای که توسط خود افراد تکمیل شده و تکرر مصرف مواد غذایی های لیست شده را با توجه به گزینه هایی که رنج های تکرر مصرف را بیان کرده اند، تکمیل می کنند.	مناسب برای دسته بندی افراد به گروه های مصرف مختلف و نسبت رتبه هر فرد در محدوده جمعیت مورد مطالعه. کاربرد آن در تحقیقات بزرگ آسان است.	مبتنی بر حافظه است. برای ارزیابی تمامی دریافت های مواد مغذی یا مقایسه مقدار دریافت با میزان پیشنهادی مناسب نمی باشد.	Joshipura و همکاران. از اطلاعات به دست آمده از FFQ برای 50000  نفراستفاده شد و مقایسه دریافت غذاها و مواد مغذی بر اساس وضعیت دندان ها انجام شد. ارزش تمامی مواد مغذی گزارش شد اما این با استفاده از اطلاعات معتبر جانبی در مقابله با گزارش 2 هفته ای غذا در نمونه هایی از جمعیت، توجیه شد.
تاریخچه رژیم غذایی	از مصاحبه تک تک جزیئات رژیم درمان ماهر در مورد دریافت های فعلی یا قبلی غذاها	نامناسب برای اندازه گیری ئریافت های معمولی نرمال افراد و برای مقایسه دریافت با مقادیر پیشنهادی رزیم غذایی	مبتنی بر حافظه است. نیازمند به 1 ساعت زمان و رژیم درمان ماهر است	Moynihan و همکاران. استفاده از این روش برای ارزیابی دریافت های معمول گذشته رژیم در گروه های بی دندان کهسالمند نیستند، استفاده شد.
متود اندازه گیری دقیق	تمامی مواد تشکیل دهنده، غذاهای مصرف شده و باقی مانده اندازه گیری می شود و تجزیه و تحلیل شیمیایی ترکیبات مواد مغذی نیز انجام شد.	بدست آمدن اطلاعات دقیق در مورد دریافت مواد مغذی و غلبه بر مشکلات سیستماتیک استفاده از جداول غذا	احتیاج به همکاری زیاد افراد. تنها برای مطالعات کوچک که تجزیه و تحلیل مواد شیمیایی غذاها از لحاظ زمان و منابع با ارزش است، کاربرد دارد.	به طور معمول در مطالعات رژیم و وضعیت دندانی مورد استفاده قرارنمی گیرد.
ثبت وزن غذای دریافتی	افراد تمامی غذاهای مصرفی را دریک مدت زمان مثلا یک هفته وزن کرده و ثبت می کنند.	ارزیابی درستی از غذا و مصرف مواد مغذی مهیا می کند و ممکن است برای جمع آوری داده های تمام انواع رژیم ها مورد استفاده قرار گیرد مثل ارزیابی دریافت بصورت جداگانه	افراد ممکن است بدلیل نیاز به وزن کردن غذاها رژیمشان را تغییر دهند. خوردن در خارج از منزل ایجاد مشکل می کند، مبتنی بر سواد است. احتیاج به همکاری بالا افراد دارد که ممکن است باعث خطا شود.	در UK NDNS افراد 65 ساله و بالاتر از ثبت غذایی 4 روزه برای ارزیابی رژیم غذایشان استفاده کردند.
ارزیابی ثبت غذا	افراد تمامی غذاها و نوشیدنی های مصرفی شان را طی چند روز در یک طرح هدفمند با استفاده از مقیاس های خانگی برای ارزیابی اندازه ها ثبت می کنند.	مناسب برای دریافت مواد مغذی به تنهایی و جست و جوی تغییرات رژیم طی چند روز. در مقایسه با روش قبل احتیاج به همکاری کمتر افراد دارد.	وزن غذاها توسط محقق تعیین می شود در نتیجه زمان بیشتری از محقق می گیرد. دقت کار به سبب ارزیابی اندازه غذاها پایین می آید. مبتن بر سواد افراد می باشد.	Brdbury و همکاران از این روش برای اندازه گیری رژیم دریافتی قبل و بعد از استفاده از دندان های مصنوعی همزمان با مداخله رژیم و دندان، استفاده کرد.

3-2: تبدیل غذاها به مواد مغذی: جداول ترکیبات مود غذایی                       

       جداول ترکیبات مود غذایی همراه با اکثر روش های آنالیز رژیم غذایی، به علت سخت بودن آنالیز شیمیایی رژیم ها به صورت منفرد مورد استفاده قرار گرفتند. اینها بهترین ارزیابی را از محتوی مواد مغذی در 100 گرم غذا را داده و معمولا جز جدایی ناپذیر از سخت افزارهای آنالیزهای رژیم غذایی می باشد.آنها جزیی از خاهای سیستماتیک را معرفی می کنند زیرا که ارزش غذاها بسیار تحت تاثیر فصل، ذخیره سازی و پخت و پز می باشد. انتخاب جداول مواد غذایی یا سخت افزارهای آنالیز، به روز ترین داده های ترکیبات مواد غذایی در دسترس آن کشور، ضروری می باشد. یکی از محدودیت ها، در دسترس نبودن جداول ترکیبات مواد غذایی برای همه کشورها است. به این معنی که بعضی اوقات یک همانند مناسب نمی توان برای غذایی که مصرف نشده در جداول پیدا کرد. اختصاص دادن "بهترین همانندی" برای غذاها معرفی کننده سطح ذهنیت است.

4-2: تفسیر داده های رژیم غذایی:

بعلاوه، مقایسات ساده بین گروهی برای دریافت غذاها و یا مواد مغذی ( بطور مثال با دندان در مقابل بی دندان، ISMODS در مقابل دندان مصنوعی)، ممکن است داده های رژیم غذایی با استانداردهای طلایی همچون میانگین دریافت های ملی از نمونه تحقیقات ملی برای مثال مطالعات بررسی ملی تغذیه و بهداشت (NHANES) در آمریکا و سازمان ملی تغذیه و رژیم ( NDNS) در UK، مقایسه شود. افزون بر این، داده های کامل رژیم های دریافتی ممکن است با پیشنهادات رژیمی از قبیل دریافت مرجع رژیم غذایی (DRI) در آمریکا و کانادا، ارزش های مرجع رژیم غذایی (DRV) در UK یا با راهنمای غذایی همچون پیشنهادات WHO به مصرف حداقل 400 گرم میوه و سبزی در روز یا راهنمای آمریکا به مصرف 3 واحد غلات کامل در روز، مقایسه شود.

باید به خاطر سپرد هر چند که، داده های جمع آوری شده از رژیم که از FFQ استقاده کرده اند، کمیت های دقیقی برای بعض از مقایسات نیستند. در مطالعات مردمی، درصد دستیابی به هدف ها یا نسبت عدم دست یابی به اهداف رژیمی تنظیم شده، تا وقتیکه روش های رژیمی به کاربرده شده مناسب برای تعیین تمامی دریافت بطور جداگانه باشد، تعیین می شود.

یک هشدار وجود دارد که باید دانسته شود. اگر میانگین دریافت مواد مغذی برای هر فرد تنها بر اساس تعداد روزهای محدودی بنا شود، توزیع دریافت در مطالعه نسبت به واقعیت بسیار متغییرتر بوده که سبب می شود در بالاترن میزان دریافت، درصد بیش از حد تخمین زده شود.

5-2: اعتبار سازی داده های رژیمی و بیومارکرهای رژیم غذایی دریافتی:

به علت خطاهای سیستماتیک ذاتی اجتناب ناپذیر در اندازه گیری های رژیم غذایی دریافتی، با اهمیت ترین کار در تحقیقات تغذیه ای، شناسایی بیومارکرهای رژیم غذایی دریافتی می باشد. در تمامی روش های ثبت رژیم غذایی، خطاهایی در ثبت و گزارش وجود دارد، در نتیجه احتیاج به معتبر کردن ثبت داده های رژیم غذایی می باشد.  از روش های قدیمی می توان ارزیابی سطح فعالیت فیزیکی (PAL) و مقایسه پروتئین دریافتی به نیتروژن دفعی را نام برد. استفاده از مارکرهای خاص در رژیم دریافتی بعدا لحاظ شد.

6-2: اعتبار سازی استفاده از PAL:

در زمان ازریابی رژیم دریافتی، اعتبارسازی انرژی دریافتی گزارش شده بدلیل ایجاد اطمینان از عدم وجود اختلاف بینابین و انرژی دریافتی قابل قبول، بسیار اهمیت دارد. انرژی دریافتی گزارش شده ( بر حسب کیلوکالری یا کیلو ژول) با تخمین انرژی دریافتی مقایسه می شود. به همین دلیل، اولین کار تخمین میزان انرژی پایه (BMR) با استفاده از معادل های استاندارد می باشد، مثال هایی برای هرکدام در جدول 2 آمده است. انرژی دریافتی گزارش شده از آنالیز رژیمی سپس تقسیم بر BMR تخمین زده شده، می شود و PAL حاصل می شود. PAL پش بینی شده برای بزرگسالان کم تحرک با وزن ثابت حدودا 4/1 می باشد.

شاخص ارزش مرزی پایین و بالا گزارش کردن، توسعه یافته است و این بسیار بستگی به تعداد نمونه ها و مدت گزارش کردن دارد.

افراد ممکن است به چندین علت غذای دریافتی شان را کمتر ویا بیشتر گزارش کنند. از بین بزرگسالان سالمند، کم گزارش کردن در خانم ها و افراد چاق بیشتر بوده در حالیکه بیشتر گزارش کردن در میان افراد تحصیل کرده بیشتر می باشد.

بعلاوه نشان داده شده است افرادی که کمتر گزارش می کنند، تخمین زده می شودغذاهایی که ناسالم هستند را نسبت به غذاهای سالم کمتر دریافت می کنند و این افراد نوعی از رژیم هایی را گزارش می کنند که خواهان معرفی آنها تحت " تحریک کننده های جذاب اجتماعی" می باشند. باید دانسته شود که PAL پایین نشان دهنده محدودیت واقعی در انرژی دریافتی برای کاهش وزن همچون رژیم گرفتن باشد. 7-2: اعتبار سازی استفاده از نیتروژن 24 ساعته:

اعتبار سازی گزارش پروتئین دریافتی ممکن است توسط مقایسه آن با نیتروژن دفعی در ادرار( از پروتئین) صورت گیرد زیرا که پروتئین دریافتی باید با پروتئین دفعی برابر باشد( بغیر از دوران بارداری و در حال رشد که دفع کمتر است و ضربه و گرسنگی که دفع بالاتر است). میزان نیتروژن ادرار بهترین راه اندازه گیری پروتئین دریافتی در رژیم نسبت به تمامی راه های ارزیابی ریم غذایی می باشد.

ISAKSSON پیشنهاد استفاده از نیتروژن ادرار 24 ساعته را به عنوان اعتبار سازی داده های رژیم دریافتی از طریق مقایسه پروتئین دریافتی با نیتروژن دفعی در ادرار 24 ساعته را بیان کرد ( نسبت مورد انتظار N ادرار به N رژیم 5±85% می باشد). هر چند که این روش نیازمند آن است که افراد در تعادل نیتروژن باشند( بطور مثال نه پروتئین بدنشان را از دست بدهند و نه بدست بیاورند) و احتیاج به جمع آوری ادرار 24 ساعته می باشد.

اگر اختلال در خوردن به علت وضعیت دندانی ایجاد شود، سبب کاهش دریافت غذا و تعادل منفی N  می شود که در این صورت اعتبار سازی با این روش نامعتبر است. بعلاوه، افراد با مصرف زیاد پروتئین / انرژی بعد از یک هفته می تواند به تعادل N دست یابد و یا اینکه بدن به تعادل منفی سازش پیدا کرده و در این مدت پروتئین از دست می دهد.

بر این اساس، تعادل نیتروژن می تواند آگاهی دهنده ضعیفی از کفایت دریافت پروتئین باشد. جمع آوری ادرار 24 ساعته توسط افراد نیازمند زمان و تلاش زیاد محقق و همکاری بالای افراد است. در نتیجه برای مطالعات بزرگ سخت است.

از دیگر محدودیت های روش مشکل بودن بیان نمونه کامل ادراری است. به علت این مشکلات استفاده از این روش خیلی وسیع نیست مگر اینکه پروتنین مواد غذایی مد نظر باشد، از اینرو استفاده از PAL برای اعتبارسازی اطلاعات رژیم غذایی مناسب تر است. با این همه، از این روش برای اعتبارسازی تجزیه و تحلیل داده های رژیم غذایی در مطالعات OSTERBERG و STEEN استفاده شد.

ازیابی دریافت غذا و مواد غذایی با استفاده از روش مناسب اعتبارسازی، کمک به روشن تاثیر مواد مغذی بر وضعیت سامت دهانی و مداخله ها می کند. هر چند که، یافته های بیشتری می تواند با ارزیابی ترکیبات بدن بدست آید.

4-       اندازه گیری های آنتروپومتریک و ترکیبات بدن:

اندازه گیری ترکیبات بدن با استفاده از اندازه های آنتروپومتریک که شامل: وزن، قد و دیگر شاخص های ترکیبات بدن، از مهمترین قسمتهای ارزیابی وضعیت تغذیه و ارتباط آن با سلامتی دها می باشد. مقادیر ممکن است با استانداردها  یا با تکرار اندازه گیری ها برای بررسی میزان تغییرات در اثر یک مداخله مقایسه شوند. مثل مطالعه MORAIS و همکارانش. تعدادی از اندازه گیری های آنتروپومتریک مناسب برای ارزیابی وضعیت تغذیه ای و ارتباط آن با وضعیت دندانی همراه با محاسن و معایب هر کدام در جدول 3 خلاصه شده است.

1-3: شاخص های قد وزن و ترکیبات بدن:

اندازه گیری وزن، قد ممکن است برای تعیین شاخص توده بدنی (BMI) مورد استفاده قرار گیرند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) BMI را بصورت مقادیر زیر تعریف کرده است: کم وزن (5/18˂)، نرمال (25-5/18)، اضافه وزن (25˃ ) و چاق (30˃). اندازه گیری BMI بر اساس وزن تفاوتی بین بافت چربی و عضلانی قائل نمی باشد در نتیجه برای ارزیابی بافت چربی در ورزشکاران یا افرادی که کمابیش اندام عضلانی دارند مناسب نمی باشد. در سالمندان که به کوتاهی قد مرتبط با سن به علت کوتاه شدن ستون فقرات و یا KYPHOSIS (خمیدگی ستون مهره ها در بالای قفسه سینه) دچار می شوند، اندازه گیری BMI نامناسب بوده و بهترین روش اندازه گیری قد، اندازه گیری DEMISPAN می باشد. همچنین زانو نیز می تواند اندازه گیری شود و NOMOGRAM برای تعیین قد قبل از پیشامد از دست دادن قد، استفاده می شود.

DEMISPAN برای تعیین شاخص ها برای تعیین شاخص های Demiquet و Mindex به ترتیب برای مردان و زنان استفاده می شود. صدک های استاندارد برای Demiquet و Mindex برای 64-74 سال و برای سن های 75 سال و بالاتر وجود دارد.

2-3: اندازه گیری چربی بدن:

یکی از ساده ترین راه های بررسی میزان سطح چربی بدن اندازه گیری ضخامت چین پوستی در عضله سه سر بازو باشد که می توان آن را با صدک های استاندارد برای TSF، مقایسه کرد. 

اندازه گیری ضخامت چین پوستی در عضله سه سر بازو در مکان های مختلف می توان برای ارزیابی درصد چربی بدن مورد استفاده قرار گیرد( جدول 3) اندازه گیری در مکان های مختلف بسیار تهاجمی و وقت گیر می باشد و گرفتن اندازه های دقیق ضخامت چین پوستی نیازمند یک محقق تعلیم دیده می باشد. یکی از محدودیت های این روش آن است که به نظر می رسد لایه چربی زیر پوستی به کل چربی بدن خیلی مطابق با چاقی بدن نمی باشد. ارزیابی لایه چربی زیر جلدی و چربی داخل شکمی با استفاده از اندازه گیری دور شکم صورت می گیرد.

امروزه به صورت گسترده دور کمر را به عنوان یک شاخص مناسبی برای ریسک بیماری های قلبی شناسایی کرده اند اگرچه این اندازه گیری نیز محتاج یک محقق تعلیم دیده برای اندازه گیری دقیق می باشد. از پیشرفته ترین تکنیک های بررسی چربی بدن می توان به امپرانس بیوالکتریکی و dual energy x ray absorptiometry (DEXA) اشاره کرد. روش دوم بیشتر برای بررسی ترکیبات بدن استفاده می شود اما نسبت به روش های اندازه گیری آنتروپومتریک گران تر بوده و احتیاج به دستگاه های خاصی دارد. ساده ترین راه ارزیابی چاقی بدنی استفاده از شاخص های ترکیب بدنی از قبیل BMI در بزرگسالان و Demiquet و Mindex در سالمندان می باشد.

3-3: اندازه گیری توده عضلانی:

 اندازه گیری توده عضلانی یا پایش تغییرات در توده عضلانی به عنوان پیامد جایگزینی دندان های مصنوعی و یامداخله های رژیمی امری مهم در بعضی از سالمندان و بهبود در وضعیت غذای دریافتی به عنوان یک عامل مهم در کاهش از دست دادن بافت بدون چربی بدن در اثر بالا رفتن سن می باشد.

اندازه گیری محیط وسط بازو(MAC) راهی برای ارزیابی توده بدون چربی بدن و همراه با TSF، می تواند برای تعیین محیط عضله وسط بالای بازو(MAMC) به عنوان شاخصی برای توده عضلانی بدن، مورد استفاده قرار گیرند. می توان اندازه ها را با مقادیر استاندارد برای MAC و MAMC مورد مقایسه قرار داد. همچنین می توان توده عضلانی را با روش DEXA که بسیار دقیق تر است تیز تعیین کرد.

4-3: دقت و صحت:

تمامی محققان درگیر اندازه گیری های آنتروپومتری (تنها قسمتی که ایجاد خطاهای تکنیکی می کند) می شوند و باید بر روی هر فرد چندین بار اندازه گیری انجام شده و تفاوت ها محاسبه شود. در مطالعات مشاهده ای همیشه استفاده از یک مجری تعلیم دیده برای اجرای تمامی اندازه های آنتروپومتری بهتر است بنابراین میزان شدن تنها در یک مجری باید صورت گیرد اما در مطالعات بزرگ احتیاج به چندی مجری و میزان شدن بین آنها نیز باید صورت گیرد. اندازه های پشت هم باید توسط یک مجری تعلیم دیده انجام شود. اندازه های آنتروپومتری خیلی دقیق نیستند و اغلب اوقات تغییرات و اختلافات کوچک در ترکیبات بدن را نشان نمی دهد و موجب خطاهای بزرگ در اندازه گیری می شود و به همین دلیل برای اندازه گیری تغیرات در وضعیت تغذیه پس از یک مدت کوتاه معمولا مناسب نمی باشد.

اندازه های آنتروپومتری همچنین در معرض خطاهای مجری نیز می باشد از اینرو مجری باید به موضوع مورد شناسایی گروه ها ناآگاه باشد. مطالعات گروهی در ارتباط با دندان بعضی اوقات بر روی افراد مسن انجام می شود و به خوبی ثابت شده است که افراد مسن در معرض سوتغذیه قرار دارند. اگرچه شیوع اضافه وزن و چاقی نیز در میان افراد سالمند بالا است:مطالعه Moynihall  و همکارانش در مورد محل سکونت افراد مسن در جامعه از مناطق محروم جامعه، دریافتند که 76% مبتلا به اضافه وزن و چاق، در حالیکه تنها 2% کم وزن بودند. در ارزیابی و تفسیر تغییرات در ترکیب بدن در نتیجه مداخلات رژیمی و دندانی، در نظر گرفتن معیارهای اصلی مهم است و مسیر تغییرات ضروری نسبت به تغییرات کلی درون جمعیت که شاید شامل بعضی ویژگی هایی باشد که از کاهش و افزایش در پارامترها بهره می برد، باید اندازه گیری شود.

جدول 3- خلاصه ای از بعضی روش های آنتروپومتریک و فوایدشان برای ارزیابی ترکیب بدن در مطالعات رژیم و سلامت دهانی

شاخص اندازه گیری	توضیح مختصر	محاسن	محدودیت
وزن	وزن گیری افراد با حداقل پوشش انجام می شود. وزن ممکن است با مقادیر استاندارد با تغییرات در پایش وزن، مقایسه شوند.	اندازه گیری ساده و غیر تهاجمی است. ممکن است برای اعتبارسازی داده های رژیم با استفاده از محاسبه PAL استفاده شود.	تغییرات در وزن به سبب مداخاتت زمان بر است. ممکن است تحت تاثیر آب بدن قرار گیرد.
شاخص توده بدنی	ابتدا وزن و قد اندازه گیری می شود و BMI بر حسب وزن(Kg)/ قد(m) محاسبه می شود.	روش ساده و غیر تهاجمی برای اندازه گیری ترکیبات بدن است و با استانداردهای تعیین شده مقایسه می شود.	با از دست دادن ارتفاع ستون فقرات به علت سالمندی، نامعتبر می شود. تفاوتی بین توده چربی و بافت عضلانی بدن قائل نمی باشد.
demispan	فاصله برآمدگی جناغ سینه تا محل اتصال انگشت میانی و اشاره در حالت کشیدگی دست	زمانیکه نتوان قد را بطور مستقیم اندازه گرفت، شاخصی از قد بدن به ما می دهد همچون سالمندی ممکن است برای محاسبه Mindex و Demiquet از شاخص های ترکیب بدن که قابل مقایسه با مقادیراستاندارد است، مورد استفاده قرار گیرد. Demiquet(برای مردان)= وزن(Kg)/demi-span(m2) و Mindex(برای زنان( =وزن(Kg)/demi-spam(m2)	نسبت به قد بسیار تهاجمی تر است.
ضخامت چین پوستی عضله سه سر بازو	اندازه گیری چین پوستی در وسط عضله سه سر بازو با استفاده از کالیپرهای مخصوص	انجام آن توسط محقق تعلیم دیده آسان است. استانداردهای نرمال وجود دارد.	محقق باید تعلیم دیده باشد. فرض می شود که لایه چربی زیر جلدی در عضله سه سر بازو معرفی از چربی کل بدن است. دقیق نیست.
چین پوستی در 4 مکان	ضخامت چین پوستی در عضله دوسر، سه سر، زیر کتف و بالای تاج استخوان گیجگاهی	استفاده از روش های ساده و ارزان در ارزیابی چربی کل بدن	نسبتا تهاجمی برای دست یابی به 4 مکان. زمان کاربرد. دقیق نیست.
نسبت دور کمر به دور باسن	استفاده از یک نوار برای اندازه گیری و مقایسه با استانداردها یا تغییرات پایش شده بین زمان های اندازه گیری شده	روشی ساده و مناسب برای ارزیابی چربی بدن برای افراد دارای اضافه وزن. محاسبه چربی زیر جلدی و داخل شکمی. ارتباط مستقیم با ریسک بیماری های قلبی-عروقی	محتاج محقق تعلیم دیده برای اندازه گیری دقیق
محیط وسط بالای بازو	قطر فاصله میانی بین شانه تا آرنج. همراه با TSF برای محاسبه محیط عضله وسط بالای بازو محاسبه می شود(MAMC)	MAMC یک روش نسبتا ساده برای ارزیابی توده عضلانی می باشد.	بیشتر مناسب برای افراد مبتلا به سو تغذیه پروتیئن- انرژی می باشد.
امپرانس بیوالکتریکی	یک جریان الکتریکی کمی از دست ها به پاها گذر می کند. چربی ها به هبور جریان الکتریکی مقاوم هستند در نتیجه تغییر ولتاژ مرتبط با درصد چربی بدن می باشد. اطلاعات وزن، قد و سن افراد مورد نیار است.	مهارت کمتری نسبت به اندازه گیری های ضخامت چین پوستی نیاز است.	نیازمند وسایل خاص و زمان و همکاری افراد است. تحت تاثیر قد دست و پا و آب بدن است، از اینرو به طور کامل معتبر و دقیق نیست.

4-شاخص های بیوشیمیایی رژیم دریافتی و وضعیت تغذیه ای: سومین جنبه بررسی وضعیت تغذیه، ارزیابی های بیوشیمیایی، می باشد. اندازه گیری غلظت مواد مغذی در نمونه های بیولوژیکی همچون خون( پلاسما و سرم )، ادرار، بزاق، مو و ناخن می تواند اندازه های واقعی از وضعیت تغذیه ای که مرتبط با رژیم دریافتی اخیر، دریافت طولانی مدت با ذخایر بدن است، را مهیا می کند. اکثر آنها پیش بینی کننده مستقیم دریافت نیستند اما غلظت آنها تغییرات رژیم بسیار حساس است و شاید درطبقه بندی افرد به گروه های دریافت مثل زیاد، متوسط، کم استفاده می شود. خون رایج ترین نمونه مورد استفاده است.

1-4: ویتامین های آنتی اکسیدان: A، C، E و کاروتنوئید:

غلطت رتینول( ویتامین A ) و توکوفرول (ویتامین E) و کاروتنوئید در سرم وپلاسما شاخص رژیم دریافتی می باشند اما یک پیش بینی کننده مستقیم از دریافت نمی باشند. غلظت رتینول و ویتامین C در پلاسما به علت عفونت و التهاب (پاسخ فاز مزمن) کاهش می یابند در نتیجه سبب کاهش دقت در اندازه ها می شود. میزان ویتامین C در پلاسما ( و سرم) شاخصی از دریافت اخیر نسبت به وضعیت بدن است و مهم است که بدانیم غلظت پلاسمایی ویتامین C می تواند به خوبی بین دریافت کم و زیاد اما نه کمبود و حاشیه ای تفاوت قائل شود. غلظت پلاسمایی ویتامین های آنتی اکسیدان (A، C،E و بتاکاروتن) می تواند به عنوان بیومارکر دریافت میوه و سبزی مورد استفاده قرار گیرند، بطوریکه انتظار می رود در رژیم غنی از این ویتامین ها، همچون دریافت بالا میوه و سبزی، سبب افزایش غلظت این ویتامین ها درخون می شود. از اینرو، مطالعاتی اثر یا وضعیت سلامتی دهانی و استفاده از دندان های مصنوعی را بر روی مصرف میوه و سبری بررسی کرده اند و در صورت امکان غلظت پلاسمایی آتنی اکسیدان ها را برای تائید داده های رژیمی اندازه گیری کردند. در این مسیر،Elfeky و همکارانش نشان دادند، مریضان ISMOD که به آنها از طرف یک رژیم شناس با تجربه به مصرف میوه و سبزی شده بود، همراه با افزایش مصرف میوه و سبزی غلظت آنتی اکسیدان ها در پلاسما نیز افزایش پیدا کرد.

2-4: ویتامین B :

افراد بی دندان و افرادی که عملکرد دندانی آسیب دیده دارند بیشتر در گروه افراد سالمند بوده که به علت تغییرات در عملکرد دستگاه گوارش در معرض کمبود B9 و B12 قرار دارند. غلظت B12، B6 و B9 در پلاسما و سرم شاخص وضعیت می باشند اگرچه غلظت B9 در گلبول های قرمز خون شاخص بهتری از دریافت طولانی مدت و ذخایر بدن می باشد.

پایین بودن غلظت B9 و B6 پلاسمایی در افراد بی دندان گزارش شده است. همچنین مطالعات ابتدایی به بررسی اثر استفاده از ایمپلنت بر روی وضعیت تغذیه ای پرداخته اند و بیان کرده اند که غلظت B12 پلاسما پس از گذشت 6 ماه استفاده از ایمپلنت، افزایش یافته است.

3-4: ویتامین D:

همان طور که افراد بی دندان بیشتر در گروه سالمندان قرار دارند ممکن است در معرض کمبود ویتامین D نیز باشند. این کمبود در افراد سالمند به علت اختلالات کلیه، کم قرار گرفتن در معرض نور خورشید و کاهش توان بدن در سنتز این ویتامین می باشد و بنابراین نیاز رژیمی این ویتامین افزایش می یابد. از اینرو، مطالعات مرتبط با رژیم و از دست دادن دندان ها باید اندازه گیری غلظت پلاسمایی 25 هیدروکسی ویتامین D، به علاوه بررسی رژیم دریافتی را درنظر بگیرند و باید توجه ویژه به تغییرات فصل و استفاده از مکمل های ویتامین D توسط این گروه ها، نیز صورت گیرد.

4-4: املاح رژیم غذایی:

املاح شامل: منیزیم، کلر، آهن، روی، سلنیوم و منیزیوم که می توان اینها را در خون و سدیم، پتاسیم و ید را در ادرار اندازه گیری کرد. اختلال در مصرف گوشت، مهمترین منبع آهن، در افراد بی دندان گزارش شده است و در صورت اثر گذاشتن بر وضعیت آهن به علت عدم مصرف گوشت، ارزیابی بیوشیمیایی آن توصیه می شود. معمولا افراد مسن در معرض کمبود آهن می باشند و همچنین بیشتر افراد بی دندان در گروه افراد سالمند قرار دارند، در ارزیابی های رژیم و یا مداخلات دندانی در این گروه ها بررسی وضعیت آهن بسیار مهم می باشد. بررسی وضعیت آهن از طریق اندازه گیری آهن سرم یا فریتین سرم ( بهترین شاخص اندازه گیری ذخایر آهن) صورت می گیرد، اگرچه، هر دو تحت تاثیر عفونت و التهاب می باشند، در فازمزمن پاسخ سطح فریتین سرم افزایش می یابد.

روی در سیستم ایمنی و بهبود زخم ها نقش دارد و از غنی ترین منابع آن می توان گوشت و غلات کامل را نام برد . در بررسی تاثیر اجتباب برخی از غذاها در افراد بی دندان بر وضعیت روی می توان روی پلاسما را اندازه گیری کرد. روی پلاسما به التهاب و عفونت بسیار حساس است و می تواند بین کفایت و کمبود تفاوت قائل شود ولی در دریافت های بالا قدرت تشخیص آن کم می شود. سلنیوم یک آنتی اکسیدان می باشد و در منابع گیاهی به خصوص آجیل یافت می شود. غلظت سلنیوم پلاسما و گلبول های قرمز همچون سطح گلوتاتیون پراکسیداز در گلبول قرمز یا خون کامل، شاخص مناسبی از وضعیت سلنیوم می باشد.

5-4: وضعیت پروتئین:

یک بیومارکر مناسب برای شناسایی وضعیت پروتئین بافت ها وجود ندارد اما آلبومین بعضی اوقات به عنوان شاخص وضعیت پروتئین استفاده می شود بطوریکه در صورت دریافت کم پروتئین، سنتز آلبومین در کبد کاهش می یابد. غلظت آلبومین سرم خیلی شاخص اختصاصی نبوده و تحت تاثیر فاکتورهای التهاب و عفونت( فاز مزمن پاسخ) قرار گرفته و سبب کاهش آن می شوند. همچنین آلبومین حساس به تغییرات کوتاه مدت رژیم نیستند و این علت استفاده از پره آلبومین (ترنس تیرتین)، که نیمه عمر 2 روزه دارد، در این نمونه ها می باشد.

6-4: دقت و صحت:

اطمینان از معیارهای مورد استفاده برای اندازه گیری شاخص های بیوشیمیایی از لحاظ دقت، صحت، حساسیت، اختصاصی بودن و کاربرد تمامی نمونه ها از پروسه های استاندارد شده، مهم است. دقت در جمع آوری و ذخیره نمونه ها نیز بسیار مهم است بطور مثال بسیاری از ویتامین ها به نور حساس هستند (ریبوفلاوین) یا مستعد اکسیداسیون می باشند( ویتامین C). بنابراین، انتقال نمونه ها به آزمایشگاه در جعبه تاریک پر از یخ بلافاصله پس از جمع آوری نمونه ها مهم است و در مورد ویتامین C ترکیب پلاسما با 10% متا فسفریک اسید( MPA) در مقادیر یکسان توصیه می شود.

به علت متفاوت بودن روش ها بین آزمایشگاه ها، استاندارد شدن مسیرها بین مراکز در مطالعات چند مرکزی، ضروری است.

در نظر گرفتن تاثیر تغییرات روزی و فصلی ضروری است و باید از کنترل مطالعه بر روی تغییرات فصلی و نمونه گیری خون در زمان های یکسان در طول روز، اطمینان حاصل کنیم. توجه به اینکه بیماران Preidentitis دارای غلظت بالایی از پروتئین های التهابی در گردش دارند که می تواند بر روی غلظت در گردش بسیاری از مواد مغذی همچون ویتامین ها تاثیر گذارد، بسیار قابل توجه است.

بطور کلی شاخص های بیوشیمیایی در بررسی وضعیت تغذیه ای باید اندازه های واقعی از وضعیت تغذیه ای را مهیا کنند که در زمان استفاده از آنها به عنوان یک اصل در بررسی رژیمی و شاخص های ترکیب بدن، با ارزش ترین فاکتورها می باشند.

5-       مارکرها بیوشیمیایی کارآمد در تاثیر تغذیه بر ریسک بیماری ها:

امروزه کما بیش گرایشی به سمت اندازه گیری مارکرهای مفید حساس تغذیه برای سلامت تغذیه ای ایجاد شده است که شامل هموسیستئین پلاسما، ظرفیت تام آنتی اکسیدان در سرم، مارکرها آسیب اکسیداتیو به DNA، پروتیئن و چربی به علاوه مارکرهای مفید قدیمی همچون قدرت گرفتن (چنگ زدن) دست برای ارزیابی وضعیت پروتیئن و هموگلوبین برای ارزیابی وضعیت آهن.

این مارکرهای مفید، وضعیت بیماری های بینابین را که به تغییرات رژیم  دریافتی حساس هستند، ارزیابی می کند.

5-1: هموسیستئین مارکری برای ویتامین B و ریسک بیماری قلبی:

غلظت هموسیستئین، بیومارکری کارآمد برای وضعیت ویتامین B9، B12 و B6 می باشد و همچنین متیل مالونیک اسید نیز بیومارکری مفید برای وضعیت B12 است. غلظت پلاسمایی هموسیستئین دارای ارتباطی معکوس با غلظت پلاسمایی B9، B6، B2 و B12 بوده و حساس به تغییرات مطلوب در ژیم غذایی همچون افزایش مصرف میوه، سبزیجات و گوشت می باشد. داده های مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داه اند که افزایش غلظت هموسیستئین یک ریسک فاکتور مستقل برای بیماری های قلبی-عروقی می باشد. بنابراین، در مطالعات تغذیه و سلامت دهان، اندازه گیری پلاسمایی هموسیستئین می تواند برای تعیین اثر مداخلات رژیمی / دندانی بر روی ریسک بیماری های قلبی- عروقی مورد استفاده قرار گیرند.

5-2: مارکرهای تخریب اکسیداتیو:

آنتی اکسیدان های رژیمی: ویتامین A، C، E و کاروتنوئید. سلنیوم و ترکیبات پلی فنول همچون فلاونوئیدهای موجود در میوه و سبزیجات، نقش مهمی در scavenging reactive oxygen species (ROS) (مثل رادیکال های آزاد) دارند و بدین سان اثر حفاظتی بر علیه تخریب های سلولی و بیماری های مزمن از قبیل سرطان و بیماری های قلبی- عروقی دارند.

ROS سبب آسیب به DNA و پراکسیداسیون لیپید شده و محصولات این فرایندها شاید به عنوان شاخص میزان آسیب اکسیداتیو، اندازه گیری شود. آسیب DNA منجر به تشکیل  8- هیدروکسی گوانین شده که می توان در ادرار 24ساعته، برای ارزیابی دقیق، می باشد. مالون دی آلدئید در پلاسما و F2-ایزوپروستان ها نیز بیومارکرهای مفید برای تخریب لیپیدها به علت استرس اکسیداتیو می باشند. این شاخص های آسیب اکسیداتیو حساس به مقدار آنتی اکسیدان ها در رژیم می باشند. همچنین اندازه گیری وضعیت آنتی اکسیدان ها در پلاسما، می تواند شاخصی از خطرات آسیب اکسیداتیو و بیاری های مرتبط با آن را نشان دهد. مواد مغذی آنتی اکسیدان بصورت هماهنگ و دسته جمعی و نه بصورت مجزا و منفرد، فعالیت می کنند و اندازه گیری های تکی مواد مغذی آنتی اکسیدانی نمی تواند تصویر کلی از وضعیت آنتی اکسیدانی را نشان دهد. بطور کلی، تا به حال غلظت تکی مواد مغذی، شاخص معتبری از دفاع آنتی اسیدانی نبوده و بعلاوه مواد مغذی که به خوبی شناسایی شده اند دوزهایی از فلاونوئیدهای رژیمی وجود دارد و به نظر می رد که خیلی از آنها به صورت ناشناس باقی مانده اند.

2 روش برای اندازه گیری ظرفیت تام آنتی اکسیدانی که در ارتباط با تغییرات در رژیم همچون افزایش مصرف میوه و سبزی جات هستند، شناسایی شده است. یکی از انها Trolox-equivalent antioxidant capacity (TEAC) و دیگری Ferric reducing capacity of placma (FRAP)  می باشد که فعالیت آنتی اکسیداتیوی آنتی اکسیدان های رژیم غذایی را اندازه گیری می کند که شامل آلبومین، اسیداوریک و بیلی روبین می باشد.

Elfeky، TEAC  و FRAP  را برای تعیین تغییرات در ظرفیت آنتی اکسیدان پلاسما در اثر پیروی از توصیه های رژیمی فراهم شده برای بیماران بی دندان که از ISMOD یا دندان مصنوعی استفاده می کردند را اندازه گیری کرد و نشان داد که مداخلات رژیمی منجر به افزایش معنی داری در این مقدار دفاع آتنی اکسیدانی شد.

5-3: بیومارکرهای مصرف غلات کامل:

مطالعات متعددی نشان داده اند که عملکرد دندانی آسیب دیده در ارتباط با دریافت کم فیبر رژیمی، که غذاهایی با غلات کامل یک شاخص آن است، می باشد. بنابراین، مثال دیگری از بیومارکر رژیمی مرتبط با مطالعات رژیمی و عملکرد دندانی آسیب دیده، لیگنین، انترولاکتون و انترودیال که می توانند بیومارکری از مصرف غلات کامل باشند، می باشد. مطالعات حیوانی یک ارتباط خطی مستقیم را بین دریافت غلات کامل و غلظت انترولاکتون در پلاسما را نشان داده اند و غلطت بالای انترولاکتون در پلاسمای مردان Finnish در ارتباط با مصرف زیاد محصولات چاودار غلات کامل می باشد. Jacobs و همکارانش نشان دادند که غلظت انترولاکتون در سرم به تغییرات در رژیم پاسخ می دهند. تغییرات در غلظت انترولاکتون در پلاسما و ادرار می تواند به عنوان مارکر جایگزین برای تغییرات در مصرف غلات کامل، مورد استفاده قرار گیرند. شاید افراد بی دندان در معرض خطر دریافت کم غذاهایی با غلات کامل قرار گیرند و یک پتانسیلی برای مطالعات مداخله ای رژیمی در بیماران فاقد دندان وجود دارد که غلظت انترولاکتون در پلاسما یا ادرار به عنوان بیومارکرهایی برای تغییرات در درفت غذاهایی با غلات کامل را اندازه گیری کنند.

6-توانایی جویدن_ درک توانایی جویدن:

توجه اصلی در این مطالعه بررسی رژیم دریافتی و وضعیت تغذیه ای است؛ هر چند که، مطالعات مرتبط با از دست دادن دندان و تغذیه بعضی اوقات شامل اندازه گیری عمل جویدن می باشد که به عنوان مهمترین اندازه گیری در این مطالعات است.

متودهای متعددی برای اندازه گیری واقعی عمل جویدن، از ساده تا پیشرفته وجود دارد. متودهای ساده شامل جویدن یک غذای نمونه با وزن معلوم (مثل هویج) برای تعیین تعداد حرکت جویدن و سپس تعیین درصدی که از آبکش عبور می کند یا از طریق اندازه گیری اندازه ذرات می باشد. هر چند که، این متودها اندازه گیری دقیق و کافی برای نتایج معنی دار، مهیا نمی کنند.

متود دیگر آستانه بلعیدن است که ضروری است تعداد حرکات جویدن توسط افراد برای کاهش مقدار غذای نمونه به ترکیبی خمیر مانند که بتواند بلعیده شود، محاسبه می شود. بیشتر متودهای پیشرفته از قبیل الکترومیوگرافی قدرت جویدن را اندازه می گیرند اما گران قیمت است و نیازمند ابزارهای خاص بوده که کاربرد آنها برای مطالعات بزرگ، مشکل است. بعضی از متودهای مکانیکی که به گذشته ارجاع داده می شود برای کفایت جویدن استفاده می شده است اما اعتبار آنها در مطالعات تغذیه ای نامعلوم است.

از دیگر روش های ساده برای عمل جویدن می توان به شمارش ساده تعداد دندان ها، تعداد دندان های جفت روبرو خلفی یا شاخص های خاص همچون شاخص Echner's (که توسط Osterberg  و Steen استفاده شد، اشاره کرد. هر چند که، بعضی از اندازه گیری های واقعی عمل جویدن، ملزوما مرتبط با بیماران با درک توانایی جویدن، نیستند.

اگر افراد متوجه شوند که اختلال در خوردن بعضی غذاهای خاص را دارند، از خوردن آن اجتناب می کنند. از اینرو بیشتر مطالعات مرتبط با رژیم و عملکرد دندانی آسیب دیده، درک توانایی جویدن یا درک محدودیت رژیم غذایی اندازه گیری می شود، هر چند که، درک توانایی شاید بین فرهنگ های مختلف، متفاوت باشد و شاخص معتبری از ریسک های تغذیه ای نمی باشد.

ابزارهای متعددی  برای بررسی درک توانایی جویدن از قبیل: راحتی در خوردن، اختلال در خوردن و اجتناب از خوردن وجود دارد. در NDNS ، افراد 65 سال و بالاتر، درک توانایی  جویدنشان از طریق پرسش از شرکت کنندگان به تعیین رضایتشان از جویدن و گاز زدن غذاها و اختلال در مصرف 16 غذای خاص مورد ارزیابی قرار گرفت.

Bradbury و همکارانش، درک عمل جویدن را از طریق پرسیدن 3 سوال از پرسشنامه NDNS، ارزیابی کرد: چقدر گاز زدن و جویدن غذاهای همچون گوشت سفید یا سیب برای شما آسان است؟ ( با استفاده از دندان های خودتان)، چقدر شما از توانایی گاز زدن غذاهایتان راضی هستید؟ و چقدر شما از توانایی جویدن غذاهایتان راضی هستید؟

به 7  رتبه مقیاس رتبه مقیاس likert، درجه بندی شده و نمره ها به منظورمحاسبه کلی از درک جویدن، جمع شدند. اگرچه  اندازه گیری درک عمل جویدن در مطالعات مرتبط با از دست دادن دندان و تغذیه مهم است، اما در حال حاضر یک روش استاندارد وجود ندارد که قادر به مقایسه بین مطالعات باشد و اکنون زمان است که باید درتحقیقات پیشرفت بیشتری صورت گیرد. تفاوت های فرهنگی و جغرافیایی قابل توجهی در رژیم غذایی وجود دارد و بدین سان انتخاب نوع غذاها برای اندازه گیری توانایی خوردن نیازمند منعکس کردن رژیم افراد است که آنها درخواست کرده اند.

7-نتیجه گیری:

ارتباط بین بیماری های سیستمیک و دهان بسیار با اهمیت است :تاثیر وضعیت سلامتی دهان بر روی توانایی مصرف رژیم متعادل سالم یکی از مسائلی است که ارتباط بین سیستماتیک و سلامت دهان را بیان می کند. در مرور روش های در دسترس برای ارزیابی رژیم و وضعیت تغذیه ای و کاربرد این متودها در مطالعات تاثیر وضعیت سلامتی دهان بر وضعیت تغذیه ای، نتایج زیرحاصل شد و پیشنهادات زیادی برای مطالعات بعدی نیز ارائه گردید.

·   زمانیکه شروع به تحقیقاتی در زمینه ارزیابی وضعیت تغذیه می کنیم، استفاده از یک رژیم درمان یا کارشناس تغذیه با تجربه در ارزیابی تعذیه، توصیه می شود.

·   در زمان اندازه گیری رژیم دریافتی، انتخاب روش مناسب و قوی برای دستیابی به اهداف مطالعه، بسیار مهم است. همچنین استفاده از اندازه های واقعی برای اعتبار داده های جمع آوری شده از رژیم نیز مهم است مثل جمع آوری میزان فعالیت فیزیکی(PAL)

·   در زمان اندازه گیری رژیم / تغییرات در رژیم، استفاده از اندازه های واقعی رژیم همچون یک بیومارکر خاص مثل غلظت ویتامین های آنتی اکسیدان به عنوان شاخصی برای دریافت میوه و سبزی، ترجیح داده می شود.

·   در زمان اندازه گیری منحصرا رژیم مصرفی، مهم است که مشاهدات حداقل 3 روزه ( برای گروه های غذایی و درشت مغذی ها) و در صورت امکان طولانی تر(مثلا 6 روزه) برای ریز مغذی ها، به طول انجامد.

·   در مطالعات با اهداف تعیین تاثیر عملکرد دندانی بر وضعیت تغذیه ای، اطلاعات جمع آوری شده از رژیم، نباید محدود به اطلاعات اختلالات خوردن یا اجتناب از غذا باشد. زیرا استفاده از این اطلاعات به تنهایی، نمی توان به عنوان کمبود رژیمی تفسیر کرد. داده های اختلالات خوردن و اجتناب از غذا در نتیجه از دست دادن دندان ها، اطلاعات مفیدی در رابطه با تاثیر عملکرد دندانی بر روی کیفیت زندگی مرتبط با خوردن، مهیا می کند.

·   گزارشات عمومی مرتبط با نتایج مطالعات رژیمی و توصیفی (Clinical Trial) تاثیر مداخلات رژیمی / دهان در ارتباط با عملکرد دندانی آسیب دیده، باید با جزییات کامل از روش رژیمی به کاربرده شده، باشد تا در زمان گزارش مطالعه، خواننده قادر به قضاوت کردن در مورد قوت روش انتخابی بوده و مقایسات بین مطالعه ها آسان باشد.

·   مطالعات عملکرد دندانی و تغذیه باید شامل اندازه گیری در عمل جویدن افراد باشد، که محتاج یک روش استاندارد برای اندازه گیری درک عمل جویدن بوده که در این زمینه باید تحقیقات بیشتری صورت گیرد.

·   ارزیابی ها آنتروپومتریک از مهمترین قسمت های بررسی تغذیه ای و شامل اندازه گیری ها ساده همچون قد، وزن، BMI و دور کمر می باشد. هر چند که، برای افراد بالاتر از 65 سال، که مبتلا به KYPHOSIS می باشند، برای ارزیابی قد می توان از قد زانو یا DEMISPAN و همچنین از شاخص Demiquet و Mindex نیز برای تخمین BMI، استفاده کرد.

·  بسیار مهم است، محققی که اندازه گیری های آنتوپومتریک را انجام می دهد، تعلیم دیده باشد و میزان خطاهای اندازه گیری باید تعیین شده و گزارش شود. برای اجتناب از هماهنگی بین محققان، بهتر است از یک محقق برای بالا بردن سطح اطمینان استفاده شود. اگر امکان این امر نبود هماهنگی مناسب، ضروری است.

·   شناسایی بیومارکرهای خاص برای مصرف غذاها و مواد مغذی مختلف بطور مثال غلظت سرمی مواد مغذی یا غلظت متابولیسم های ادراری که حساس به دریافت های رژیمی هستند، مورد نیاز است و باید همراه با ضریب تغییراتشان گزارش شوند، و اینها استفاده از اندازه های واقعی تغییرات رژیمی را در مطالعات آینده آسان می کند.

·   بیو مارکرهای کارامد، حساس به تغییرات در رژیم دریافتی و وضعیت تغذیه ای می باشد و ممکن است به عنوان شاخص ریسک بیماری  یا پیشرفت بیماری ها، مورد استفاده قرار گیرند که شاید تاثیر مداخلات تخمین زده شود. در حال حاضر اطلاعات کمی در مورد تاثیر دندان های مصنوعی به تنهایی یا در ارتباط با مداخلات رژیمی بر روی مارکرهای پیشرفت بیماری، در اختیار داریم. بدین سان باید تحقیقاتی در رابطه با تاثیر وضعیت سلامتی دهان بر سلامت سیستماتیک صورت گیرد و همچنین در این تحقیقات باید تا جاییکه امکان دارد بیومارکرهای مفید رژیم دریافتی نیز در نظر گرفته شود.

·   محتاج به مطالعات بیشتر بر روی تاثیر همزمان مداخلات رژیمی و دندانی برروی نتایج متعددی هستیم که شامل : توانایی پیروی از توصیه های رژیم کنونی، وضعیت عمومی تغدیه ای، پیشرفت بیماری ها که با توجه به یبومارکرهای مفید تعیین می شود؛ رضایت از غذا و خوردن مرتبط با کیفیت زندگی.

انتخاب با دقت و اجرا مناسب روش های ارزیابی رژیم و وضعیت تغذیه ای، دست یابی به دانش در این زمینه مهم را آسان می کند و قادر به مقایسه بین فرهنگ های مختلف می باشد و سبب پیشرفت زیاد در مراقبت و بهبود بیماران در سیستم های مراقبتی می شوند.

سپاسگزاری:

این مطالعه از کارگاهی که در مونتریال در 29 ام تا 30 ام اکتبر 2005 برگزار شد، نشات گرفت و حمایت مالی آن توسط اعطایی از Canadian Institutes Of Health Research International Opportunity Program صورت گرفت.

           آآ