تغذیه در بیماران دچار سوختگی

سوختگی های شدید یک مشکل مهم در سرتاسر جهان به شمار می رود. در ایالات متحده ی امریکا سالانه بیش از 1 میلیون سوختگی اتفاق می افتد. اگرچه بیشتر این سوختگی ها جزئی هستند، اما سالانه تقریبا 10% بیماران دچار سوختگی برای درمان مناسب باید در بیمارستان یا مرکز سوانح سوختگی پذیرش شوند (1). گزارش های اخیر حاکی از 50 درصد کاهش مرگ و میر و بستری شدن در اثر سوختگی طی 20 سال گذشته در ایالات متحده ی امریکا می باشد، که راهکارهای پیشگیرانه ی موثر علت اصلی این کاهش تعداد و شدت سوختگی است (2،3). پیشرفت در روش های درمانی شامل بهبود احیا، پوشاندن زخم، حمایت بهتر پاسخ هایپرمتابولیک به آسیب، کنترل مناسب تر عفونت و بهبود درمان آسیب استنشاقی، وضعیت بالینی این بیماران ویژه را طی سال های اخیر بهتر کرده است. اگرچه سوختگی های شدید هنوز یک آسیب مخرب باقی مانده است که تقریبا همه ی اندام ها را تحت تاثیر قرار می دهد و منجر به بیماری و مرگ قابل توجه می شود (4).

تغییر های متابولیک بعد از سوختگی های شدید

سوختگی های شدید که بیش از 40% سطح کل بدن (TBSA) را دربرمی گیرد به طور معمول همراه یک دوره استرس، التهاب و هایپرمتابولیسم است؛ هایپرمتابولیسم با افزایش سرعت جریان خون، دمای بدن، گلیکولیز، پروتئولیز، لیپولیز و چرخه ی بیهوده ی سوبسترا شناخته می شود (5-7). این واکنش ها در همه ی افراد آسیب دیده، جراحی شده یا به شدت بیمار وجود دارد ولی شدت، مدت و دامنه ی آن در بیماران دچار سوختگی منحصر به فرد است (4-8). افزایش قابل توجه و پایدار در ترشح کاته کولامین، گلوکوکورتیکوئید، گلوکاگون ها و دوپامین باعث آغاز واکنش های آبشاری می شود که خود منجر به پاسخ هایپرمتابولیک حاد و وضعیت کاتابولیک متعاقب آن می شود. این پاسخ با میزان بالای متابولیسم فیزیولوژیک ، کاتابولیسم عضله ساختمانی و استخوان، تاخیر رشد، مقاومت انسولینی و افزایش خطر عفونت شناخته می شود (5-7،17،18)، که اگر درمان نشود منجر به خستگی فیزیولوژیک و حتی مرگ می شود (19-22). این دوره با افزایش گلیکولیز، لیپولیز، پروتئولیز، مقاومت انسولینی، ناکارایی کبد و کاهش توده ی غیر چرب بدن (LBM) و کل توده ی بدن شناخته می شود (23-29). 10% کاهش در کل توده ی بدن منجر به ضعیف شدن سیستم ایمنی می شود، 20% منجر به کاهش بهبود زخم، 30% منجر به عفونت های شدید و 40% اتلاف منجر به مرگ می شود (30). افراد دچار سوختگی های شدید ممکن است تا 25% کل توده بدن را بعد از سوختگی شدید و حاد از دست بدهند (25).

علت این پاسخ پیچیده به خوبی مشخص نیست. اگرچه این فرضیه مطرح است که اینترلوکین 1 و 6، فاکتور فعال کننده ی پلاکت، فاکتور نکروز کننده ی تومور (TNF)، اندوتوکسین، مجموعه ی چسبنده به نوتروفیل، گونه های فعال اکسیژن، نیتریک اکسید و انعقاد علاوه بر واکنش های آبشاری تکمیلی در تنظیم این پاسخ به سوختگی درگیر هستند (31). به نظر می رسد هنگامی که این واکنش های آبشاری آغاز می شوند واسطه ها و محصولات فرعی آن ها باعث افزایش پایداری و میزان متابولیسم (مرتبط با تغییر متابولیسم گلوکز بعد از سوختگی شدید) می شود (32). واسطه های اصلی این پاسخ بعد از سوختگی شدید، کاته کولامین ها، کورتیکواستروئیدها و سیتوکین های التهابی می باشد (33). سطح پلاسمایی کاته کولامین ها و کورتیکواستروئیدها 10 تا50 برابر افزایش می یابد و تا 12 ماه بعد از سوختگی بالا می ماند (34،35). میزان سیتوکین التهابی، هورمون های سرمی، پروتئین های فاز حاد و پروتئین های ساختمانی بلافاصله بعد از سوختگی تغییر می کند و در سراسر دوره بستری شدن تا 2 ماه بعد از سوختگی، در مقایسه با سطح نرمال آنها، غیرطبیعی باقی می ماند (34).

چندین مطالعه نشان داده است که این پدیده های متابولیکی بعد از سوختگی  به شیوه ی زمان بندی شده رخ می دهند و 2 الگوی مختلف از تنظیم متابولیسم بعد از سوختگی  را مطرح کردند (36). فاز اول طی 48 ساعت اول بعد از آسیب رخ می دهد و به طور معمول فاز کاهش نامیده می شود (36،37) و با کاهش برون ده قلبی، مصرف اکسیژن و میزان متابولیسم و نیز اختلال در تحمل گلوکز همراه وضعیت هایپرگلایسمیک مشخص می شود. این متغیرهای متابولیکی طی 5 روز اول بعد از آسیب به تدریج افزایش می یابند تا به فاز کفه برسند ( که فاز کاتابولیک نامیده می شود) و با افزایش سرعت جریان خون و وضعیت هایپرمتابولیکی که توضیح داده شد همراه است.

اختلال عملکرد چندگانه ی اندام ها نشانه ی پاسخ فاز حاد بعد از سوختگی است (8). بلافاصله پس از سوختگی، ممکن است بیماران حجم های قلبی کمی داشته باشند که مشخصه ی شوک اولیه است (38). اگرچه 4 روز بعد از سوختگی و حمله ی شوک  برون ده قلبی شان  بیش از 150% افراد سالم بدون سوختگی است (34). تپش قلب این بیماران به 160% افراد سالم بدون سوختگی می رسد (28). پس از سوختگی کار قلب بیماران افزایش می یابد و تا فاز بازتوانی بالا باقی می ماند (4،39). مقدار مصرف اکسیژن میوکارد در این بیماران بسیار بالاتر از مقدار آن در دونده های ماراتون است و تا فاز بازتوانی بالا باقی می ماند (39،40). بعد از سوختگی هپاتومگالی شدید اتفاق می افتد. اندازه ی کبد تا 225% طی 2 هفته بعد از سوختگی افزایش می یابد و در زمان ترخیص بیمار این افزایش اندازه تا 200% باقی می ماند (34).

رهایش انسولین در پاسخ به بار گلوکز طی این زمان 2 برابر افراد کنترل می باشد (42،41) و سطح گلوکز پلاسما به شدت افزایش می یابد که مشخص کننده ی افزایش مقاومت انسولینی است (43،42). طبق یافته های قبلی این تغییرات متابولیکی  کمی پس از بستن شدن کامل زخم بهبود می یابد. اگرچه مطالعات اخیر نشان داده است که پاسخ هایپرمتابولیک به سوختگی ممکن است تا 12 ماه بعد از حادثه ی اولیه طول بکشد (44،16،9،5). در یک مطالعه ی جدید پی بردیم که تغییرات هایپرمتابولیکی پایدار بعد از سوختگی که با افزایش پایدار سطح کورتیزول ادرار، سیتوکین های سرم، کاته کولامین ها و نیاز انرژی پایه مشخص می شود با اختلال در متابولیسم گلوکز و حساسیت انسولینی که تا 3 سال بعد از سوختگی ابتدایی باقی می ماند همراه است (45).

متابولیسم گلوکز در بیماران دچار سوختگی شدید به شدت مختل می شود. به منظور فراهم کردن گلوکز، سوخت اصلی اندام های حیاتی، رهایش واسطه های استرس که قبلا ذکر شد با اعمال آنابولیک انسولین مخالفت می کند (46). در بیماران دچار سوختگی با افزایش لیپولیز بافت چربی و پروتئولیز عضله اسکلتی، سوبستراهای گلوکونئوژنیک شامل گلیسرول، آلانین و لاکتات افزایش می یابد و سپس تولید گلوکز در کبد افزایش می یابد (49-51). در افراد سالم متابولیسم گلوکز به شدت تحت کنترل است و در شرایط طبیعی، افزایش غلظت گلوکز خون بعد از صرف غذا باعث تحریک ترشح انسولین از سلول های بتا پانکراس می شود. انسولین برداشت گلوکز محیطی توسط عضله اسکلتی و بافت چربی را میانجی گری می کند و گلوکونئوژنز کبدی را مهار می کند، بدین وسیله باعث حفظ گلوکز خون در محدوده ای ثابت می شود (49-50). اگرچه در سوختگی های شدید، تغییرات متابولیک می تواند باعث تغییرات مهمی در متابولیسم سوبستراهای  انرژی شود. در این زمان افزایش قند خون نمی تواند موجب مهار آزاد شدن گلوکز کبدی شود (52) و اثر مهاری انسولین بر آزاد شدن گلوکز کبدی، کاهش می یابد که به طور قابل توجهی در افزایش قند خون پس از تروما نقش دارد (53). علاوه بر اثر مستقیم سمپاتیک در تحریک تجزیه ی گلیکوژن، افزایش گلیکوژنولیز کبدی که توسط کاته کولامین ها میانجی گری می شود باعث افزایش بیشتر قند خون در پاسخ به استرس می شود (49). همچنین نشان داده شده است که کاته کولامین ها از طریق تغییر مسیر پیام رسانی انسولین و جابجایی ناقل گلوکز نوع 4 در ماهیچه و بافت چربی (که منجر به مقاومت انسولینی محیطی می شود) باعث اختلال در مصرف گلوکز می گردد (50،54). محققان اختلال فعال سازی سوبسترا ی 1 گیرنده ی انسولین در محل اتصال تیروزین و مهار AKT  در بیوپسی عضله ی کودکان را 7 روز بعد از سوختگی گزارش کردند (53). بعد از سوختگی بین اختلال عملکرد اکسیداتیو میتوکندری کبد و عضله، تغییر میزان لیپولیز و اختلال پیام رسانی انسولین که باعث کاهش اثر مهاری انسولین بر تولید گلوکز کبدی و افزایش برداشت گلوکز توسط عضله می شود، ارتباط وجود دارد (42،47،52،53). هورمون ضد دیگری که طی استرس در افراد به شدت بیمار قابل توجه است گلوکاگون می باشد. گلوکاگون، همانند اپی نفرین، باعث افزایش تولید گلوکز از طریق گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز می شود (55). اثر گلوکاگون به تنهایی مدت زمان زیادی پایدار نمی ماند، درحالیکه اثر آن بر گلوکونئوژنز در حضور اپی نفرین، کورتیزول و هورمون رشد به شیوه ی افزایشی پایدار می ماند (46،55). به طور مشابه اپی نفرین و گلوکاگون اثر افزایشی بر گلیکوژنولیز دارند (55). سیتوکین های پیش التهابی به طور غیرمستقیم با افزایش ترشح هورمون های استرس ذکرشده به هایپرگلیسمی پس از سوختگی کمک می کند (56-58). برخی محققان نشان داده اند که سیتوکین های التهابی شامل TNF، IL-6 و پروتئین 1 کموتاکسیک مونوسیت (پروتئین 1 جاذب شیمیایی مونوسیت) ، با اثر مستقیم بر مسیر انتقال پیام انسولین از طریق تغییر خصوصیات پیام رسانی سوبستراهای گیرنده ی انسولین در هایپرگلیسمی بعد از سوختگی ناشی از مقاومت انسولینی عضله اسکلتی و کبد نقش دارد (59-61). علاوه بر سیتوکین های پیش التهابی مثل TNF، تغییر در مسیرهای متابولیکی نیز به طور قابل توجهی باعث تجزیه ی پروتئین عضلانی هم طی فاز حاد و هم فاز نقاهت پاسخ به اسیب سوختگی می شود (62،63). برخلاف زمان گرسنگی که لیپولیز و کتوز انرژی فراهم می کند و از تجزیه ی پروتئین عضله جلوگیری می شود، در سوختگی توانایی بدن در استفاده از چربی به عنوان منبع انرژی به طور قابل توجهی کاهش می یابد.

بنابراین در بیماران دچار سوختگی، عضله اسکلتی منبع اصلی سوخت است که سبب اتلاف زیاد توده ی بدون چربی بدن طی چند روز پس از سوختگی می شود (4،64). مطالعاتی که تعادل نیتروژن کل بدن و cross-leg را ارزیابی کردند تجزیه ی عضله را نشان دادند، در این مطالعات تعادل منفی نیتروژن به مدت 4 تا 6 ماه پس از آسیب ادامه داشت (65). عضله اسکلتی مسئول تا 80% برداشت گلوکز تحریک شده توسط انسولین کل بدن می باشد، بنابراین کاهش توده ماهیچه ای ممکن است به طور چشمگیری در مقاومت انسولینی پایدار پس از سوختگی نقش داشته باشد (66). Flakoll و همکارانش نیز ارتباط بین هایپرگلیسمی و کاتابولیسم پروتئین عضله را گزارش کردند (67)، آن ها در افراد سالم از ایزوتوپ لوسین نشاندار به عنوان شاخص متابولیسم پروتئین کل بدن استفاده کردند. این تحقیقات یک افزایش معنی دار در میزان پروتئولیز بدون هیچ تغییری در مصرف اکسیداتیو یا غیر اکسیداتیو لوسین (پیش بینی کننده ی سنتز پروتئین) را نشان داد که بیان کننده ی افزایش تجزیه ی پروتئین تحریک شده به واسطه ی هایپرگلیسمی می باشد. Flakoll و همکارانش همچنین بیان کردند که زمانی که سطح انسولین خون بالا است افزایش سطح گلوکز پلاسما منجر به تحریک محسوس پروتئولیز در سراسر بدن می شود. اتلاف پروتئین منجر به اتلاف توده ی بدون چربی بدن می شود و اتلاف شدید ماهیچه ای باعث کاهش قدرت و عدم توانبخشی کامل می شود. در نتیجه ی ضعف عضله در بیماران دچار سوتغذیه ی پروتئین، زمان نیاز به تهویه مکانیکی طولانی تر می شود و زمان توانایی حرکت به تاخیر می افتد، بنابراین به طور محسوس سبب افزایش مرگ و میردر این بیمارن می شود (68). این اتلاف پروتئین به طور مستقیم با افزایش میزان متابولیسم درارتباط است و ممکن است تا 9 ماه بعد از سوختگی شدید ادامه یابد که اغلب باعث تعادل منفی نیتروژن معنی دار در کل بدن و در cross-leg می شود. بیماران با سوختگی شدید روزانه 20 تا 25 گرم در هر متر مربع از سطح کل بدن اتلاف پروتئین دارند که اگر از آن ها مراقبت نشود کاشکسی مرگ آور در عرض 30 روز تهدیدکننده است. تا 2 سال بعد از سوختگی کاتابولیسم پایدار پروتئین ممکن است دلیل تاخیر رشدی باشد که بارها در کودکان مشاهده شده است (17).

مشکلاتی مثل عفونت میزان متابولیسم و کاتابولیسم پروتئین را تا 40% نسبت به بیماران با میزان سوختگی مشابه ولی بدون عفونت افزایش می دهد (5،69). یک سیکل معیوب پیش می آید چون بیمارانی که دچار کاتابولیسم هستند به خاطر تغییر عملکرد و پاسخ سیستم ایمنی مستعد عفونت می باشند. میکروارگانیسم های مقاوم در کل باعث افزایش عفونت و مرگ می شوند (70-72). سلول های التهابی در پاسخ به زخم های سوختگی و عفونت های آن، گلوکز را به صورت بی هوازی به پیروات و لاکتات تبدیل می کنند (73). این ترکیبات برای گلوکونئوژنز به کبد حمل می شوند، این چرخه سبب تولید انرژی برای لوکوسیت ها و فیبروبلاست ها ی موجود در زخم می شود (74،75).

از این رو در گذشته شیوه های درمانی با استفاده از راهکارهای مختلف عمدتا بر بهبود پاسخ هایپرمتابولیک و وضعیت کاتابولیک متعاقب آن بعد از سوختگی متمرکز بوده است.

حمایت تغذیه ای برای بیماران دچار سوختگی شدید

شدت پاسخ هایپرمتابولیک در بیماران دچار سوختگی شدید بیشتر از سایر بیماری ها است (14). احیا ی فوری (شامل تغذیه)، کنترل عفونت و زود بستن زخم های سوختگی مشخص کننده ی درمان اولیه ی موفق آمیز است. اگر تغذیه روده ای زود شروع شود با کاهش میزان و حد کاتابولیسم نتایج بهتری به دست می آید (76،77). تلاش بیش از حد برای جبران با فراهم کردن انرژی و/یا پروتئین اضافی ناکارامد است و عوارضی مثل هایپرگلیسمی ، احتباس CO₂ و ازتمی را افزایش می دهد (64). بنابراین هدف اولیه ی حمایت تغذیه ای در بیماران دچار سوختگی، تامین نیاز بحرانی و ویژه ی آن ها است نه تغذیه ی بیش از اندازه.

اگر بیماران با 40% سوختگی تنها و به مقدار زیاد از راه دهان تغذیه شوند ممکن است تا یک چهارم وزن هنگام پذیرش شان را طی 3 هفته پس از آسیب از دست بدهند (25). تلاش برای تغذیه ی دهانی بیماران با سوختگی شدید به خاطر تغییر وضعیت روانی، آسیب های استنشاقی که بر عملکرد ریوی اثر می گذارد، ناکارامدی دستگاه گوارش و عدم تحمل غذا ناموفق است (25). این بیماران حجم غذایی را که برای حمایت کافی و جلوگیری از کاتابولیسم شدید لازم است تحمل نمی کنند. ضعف و بی بنیه بودن می تواند منجر به مرگ شود زیرا بیماران با سوختگی شدید در معرض عفونت های سیستمی شدید و نارسایی تنفسی می باشند (25،78). بنابراین هدف اولیه ی حمایت تغذیه ای در بیماران با سوختگی شدید برآوردن نیازهای متابولیک رو به گسترش می باشد. تغذیه باید طوری باشد که ترمیم زخم را تسریع بخشد، مقاومت به عفونت را افزایش دهد و از اتلاف پروتئین عضله جلوگیری کند. زمانی که بیماران دچار سوختگی شدید بستری می شوند، تلاش ها برای تغذیه ی بهینه و مثبت کردن تعادل نیتروژن به دلیل بی تحرکی و پاسخ های کاتابولیک رو به گسترش اغلب بی اثر می شود.

تغذیه ی کامل وریدی  (TPN)برای غذا رساندن و بازتوانبخشی بیماران دچار سوختگی شدید در دهه ی 1970 معرفی شد (79،80). با تغذیه وریدی می توان ترکیبات ابتدایی را فراهم کرد که نیاز به هضم شدن یا اعمال دستگاه گوارش ندارد. دکستروز منبع اصلی انرژی در تغذیه وریدی است و پروتئین به شکل کریستال آمینواسید است. امولسیون لیپیدی نسبت قابل توجهی از انرژی تغذیه وریدی را تامین می کند. امروزه در بیماران دچار سوختگی استفاده از تغذیه روده ای (EN) به طور گسترده جایگزین تغذیه وریدی شده است.

در بزرگسالان تنها با تغذیه تهاجمی مداوم به مقدار 25 کیلوکالری در کیلوگرم وزن بدن در روز به علاوه ی 40 کیلوکالری/درصد سوختگی در روز می توان وزن بدن را بعد از سوختگی شدید حفظ کرد (81،82). در کودکان برای حفظ وزن بدن 1800 کیلوکالری/مترمربع سطح بدن به علاوه ی2200 کیلوکالری/مترمربع ناحیه ی سوختگی در روز نیاز است (83). روشی که بیماران با آن تغذیه می شوند نتایج را تحت تاثیر قرار می دهد. طبق تحقیقات، تغذیه وریدی به تنهایی یا حتی به همراه تغذیه روده ای می تواند منجر به تغذیه ی بیش از حد، نارسایی کبد، اختلال در پاسخ ایمنی و افزایش مرگ و میر تا 3 برابر شود (84-86). تغذیه روده ای باعث کاهش ورود باکتری به خون و عفونت، حفظ تحرک دستگاه گوارش و حفظ فاز اول تحویل مواد مغذی به کبد می شود (76). در این بیماران تغذیه وریدی باید برای آنهایی استفاده شود که تغذیه روده ای را تحمل نمی کنند یا انسداد روده ی طولانی مدت دارند.

زمان بندی تغذیه

پیشرفت در زمینه ی مراقبت از بیماران دچار سوختگی بر شدت پاسخ هایپرمتابولیک پس از سوختگی اثر گذاشته است ولی بر ماهیت این پاسخ بی تاثیر است (64). در بیماران دچار سوختگی شدید زمان شروع درمان یک عامل مهم است که بر نتیجه ی درمان تاثیر می گذارد. هر گونه تاخیر در احیا منجر به نتیجه ی ضعیف تر می شود (87). در فاز حاد در بیماران تغذیه نشده، آسیب مخاط روده و افزایش باکتری های آن در مجموع سبب کاهش جذب مواد مغذی می شود (88،89). بنابراین تغذیه حمایتی مطلوب برای بیماران دچار سوختگی شدید، شروع زود هنگام تغذیه روده ای می باشد. علاوه بر این طبق چندین مطالعه شروع زود هنگام تغذیه روده ای می تواند به طور چشمگیری پاسخ هایپرمتابولیک به سوختگی شدید را تعدیل بخشد (76،77). مطالعات آزمایشگاهی نشان داد در حیواناتی که تغذیه روده ای مداوم 2 ساعت بعد از سوختگی (در مقایسه با 3 روز) شروع شد بعد از 2 هفته میزان متابولیسم به طور چشمگیری کاهش یافت. این موضوع نشان دهنده ی فواید شروع به موقع تغذیه است (76). شروع زود هنگام تغذیه روده ای سبب تعدیل قابل توجه سطح کاته کولامین و حمایت از یکپارچگی مخاط روده شد (90). در مطالعات انسانی، شروع زود تغذیه روده ای مداوم که میزان انرژی مورد نیاز (هزینه انرژی در حال استراحت) را فراهم کند، 3 روز بعد از سوختگی تقریبا از بروز پاسخ هایپرمتابولیک جلوگیری کرد و سطوح در گردش کاته کولامین ها، کورتیزول و گلوکاگون به طور چشمگیری کاهش یافت (90،91). شروع زود تغذیه روده ای به حفظ یکپارچگی مخاط و حرکت دستگاه گوارش و جریان خون روده ای کمک می کند (76). برقراری مجدد جریان خون و احیای کافی می تواند از افت جریان خون دستگاه گوارش یا انسداد روده ناشی از تاخیر در احیا جلوگیری کند. انسداد روده بعد از سوختگی باعث آتروفی روده ی کوچک می شود و ابتدا معده و کولون را تحت تاثیر قرار می دهد (92). 6 ساعت بعد از سوختگی های شدید، چه عملکرد کامل دستگاه گوارش حفظ شده باشد چه نه، می توان بیماران را به طور ایمن از دئودنوم یا ژژنوم تغذیه روده ای کرد (93). برای کمک به احیا ی کامل بیماران دچار سوختگی شدید تغذیه بینی-ژژنوم یا بینی-دئودنومی هر چه سریع تر باید آغاز شود.

نیازهای تغذیه ای

نیاز انرژی را می توان با اندازه گیری هزینه انرژی در حال استراحت به کمک ترالی های کنار تخت به طور صحیح تعیین کرد (94،95). حفظ توده ی بدون چربی بدن باید یک هدف تغذیه ای برای بیماران دچار سوختگی شدید قرار گیرد. چون اثر عمده ی پاسخ هایپرمتابولیک، کاتابولیسم شدید کل بدن است. به منظور تامین کافی مواد مغذی می توان بیماران را 2/1 تا 4/1 برابر هزینه انرژی در حال استراحت اندازه گیری شده (به کیلوکالری در متر مربع در روز) تغذیه کرد. Goran و همکارانش (94) نشان دادند که با تغذیه ی 2/1 برابر هزینه انرژی اندازه گیری شده، وزن بدن ممکن است حفظ شود ولی توده ی بدون چربی بدن 10% از دست می رود. در مطالعات دیگری مشخص شد با تغذیه ی 4/1 برابر هزینه انرژی در حال استراحت، وزن بدن افزایش می یابد ولی این توده ی چربی است که زیاد می شود نه توده ی بدون چربی بدن (95،96).

کربوهیدرات باید به عنوان منبع اصلی انرژی بیماران دچار سوختگی شدید استفاده شود. کربوهیدرات به عنوان سوخت برای ترمیم زخم مصرف می شود، برای مسیرهای متابولیسم گلوکز تامین می کند و در نتیجه آمینواسید را برای بیماران دچار سوختگی که دچار کاتابولیسم می باشند حفظ می کند. نیاز به انرژی برای افراد دچار سوختگی به شدت بیمار بیش از توان بدن برای استفاده از گلوکز یعنی تقریبا 7 گرم در کیلوگرم در روز (2240 کیلوکالری برای یک مرد 80 کیلوگرمی) تخمین زده می شود (97). تامین مقادیر محدود چربی در رژیم نیاز به کربوهیدرات را کم می کند و تحمل گلوکز را به طور قابل توجهی بهبود می بخشد.

پاسخ هایپرمتابولیک کاتابولیک به سوختگی های شدید لیپولیز را مهار می کند و میزان چربی ای که می تواند به عنوان انرژی مصرف شود را محدود می کند. بنایراین چربی نباید بیش از 30% انرژی غیر پروتئینی یا 1 گرم در کیلوگرم در روز چربی داخل وریدی در TPN را تشکیل دهد (98). تحمل 30% ممکن است برای بیمار سخت باشد. در مدل حیوانی عملکرد سیستم ایمنی حتی با رژیم بیش از 15% چربی به خطر افتاد، که تایید کننده ی استفاده از رژیم کم چرب برای بیماران دچار سوختگی شدید است (99،100). ترکیب چربی استفاده شده خیلی مهم تر از مقدار چربی است. رایج ترین منابع چربی حاوی اسید چرب آزاد -6ω مثل لینولئیک اسید است، اسید چرب آزاد -6ω برای ساخت آراشیدونیک اسید که پیش ساز سیتوکین پیش التهابی مثل پروستاگلاندین E₂ است متابولیزه می شود. اسید چرب آزاد -3ω بدون تاثیر بر ترکیبات پیش التهابی متابولیزه می شود. رژیم های غنی از اسید چرب آزاد -3ω با بهبود پاسخ التهابی، بهبود نتایج درمان و کاهش بروز هایپرگلیسمی در ارتباط بوده است (101،102).

بعد از سوختگی شدید پروتئولیز یکی دیگر از نشانه های پاسخ هایپرمتابولیک است. کاتابولیسم پروتئین در بیماران دچار سوختگی ممکن است به بیش از 150 گرم در روز یا تقریبا نصف وزن عضله اسکلتی برسد (64). افزایش کاتابولیسم پروتئین منجر به کاهش ترمیم زخم، نقص سیستم ایمنی و اتلاف توده ی بدون چربی بدن می شود (64). بعضی شواهد نشان می دهد که افزایش پروتئین برای بیماران دچار سوختگی شدید مفید است (103،104). افراد سالم 1 گرم در کیلوگرم وزن بدن در روز به پروتئین احتیاج دارند (105،106). اگرچه بر اساس مطالعات در بافت زنده که میزان اکسیداسیون اسیدآمینه های ضروری و غیرضروری را اندازه می گرفت، میزان مصرف پروتئین بیماران دچار سوختگی در وضعیت ناشتا 50% بیشتر از افراد سالم بود (103،104،107). بنابراین بیماران دچار سوختگی حداقل به 5/1 تا 2 گرم در کیلوگرم وزن بدن در روز پروتئین نیاز دارند (16،64،108). اگرچه هر مقدار مکمل اضافی به کودکان دچار سوختگی منجر به افزایش تولید اوره، بدون بهبود توده ی بدون چربی بدن یا سنتز پروتئین عضله می شود (109).

آمینواسیدها نقش حیاتی در بهبود پس از آسیب دارند. آلانین و گلوتامین آمینواسیدهای ناقل مهمی هستند که در عضله اسکلتی برای تامین انرژی به وسیله ی کبد تولید می شوند و به ترمیم زخم کمک می کنند (110). گلوتامین سوخت اصلی سلول های روده و لنفوسیت ها می باشد، به حفظ یکپارچگی روده ی کوچک، عملکرد سیستم ایمنی مرتبط با دستگاه گوارش و کاهش نفوذپذیری دستگاه گوارش بعد از آسیب های شدید کمک می کند (111،112). پس از سوختگی شدید، سرم و عضله اسکلتی به سرعت از گلوتامین تخلیه می شود و ساخت پروتئین احشایی کاهش می یابد، این موضوع تاکیدکننده ی اهمیت تامین گلوتامین بعد از سوختگی شدید است (110،113). زمانی که گلوتامین به مقدار 25 گرم در کیلوگرم در روز به بیماران دچار سوختگی شدید داده شد بروز عفونت کاهش یافت، سطوح پروتئین احشایی بهبود یافت، زمان بستری بودن و مرگ و میر کاهش یافت (114-116). تجویز آمینواسیدهای  شاخه دار به بهبود تعادل نیتروژن کمک کرد ولی بر بقا بدون تاثیر بود (117).

ویتامین ها و بقیه ی ریزمغذی ها نیز بعد از سوختگی به شدت تحت تاثیر پاسخ هایپرمتابولیک کاتابولیک می باشند (جدول 1) (118-121). دلیل کاهش ترمیم زخم و اختلال در سیستم ایمنی بعد از سوختگی های شدید کاهش سطوح ویتامینA ، C و D، آهن، روی و سلنیوم است (118،122). تجویز ویتامینA  برای ترمیم زخم و رشد اپیتلیالی مهم است (120،123). ویتامینC  برای سنتز و اتصالات عرضی کلاژن بعد از سوختگی بسیار مهم است و بیماران دچار سوختگی اغلب 20 برابر میزان توصیه شده ی روزانه، ویتامین C نیاز دارند (120،122). ویتامین D برای جلوگیری از کاتابولیسم بیشتر استخوان بعد از سوختگی لازم است (122). آهن کوفاکتور ضروری برای پروتئین های ناقل اکسیژن است (64). مکمل روی به ترمیم زخم، رونویسی DNA و عملکرد لنفوسیت کمک می کند (124). تجویز سلنیوم ایمنی مرتبط با واسطه های سلولی را بهبود می بخشد (125). در کل تجویز این ریزمغذی ها به بهبود بیماری در بیماران دچار سوختگی شدید کمک می کند.

شیر که معمولا یک غذای ایزوکالری، ایزوپروتئین و پرچرب شامل 44% چربی، 42% کربوهیدرات و 14% پروتئین است یک غذای استاندارد برای درمان کودکان دچار سوختگی است (126،127). اگرچه شیر به خوبی تحمل می شود چربی منبع انرژی مطلوب برای این بیماران نمی باشد. در این رژیم در مقایسه با رژیم پر کربوهیدرات، شامل 3% چربی، 15% پروتئین و 82% کربوهیدرات، تجزیه ی مداوم پروتئین و افزایش توده ی بدون چربی ناچیز دیده شد (127). رژیم پر کربوهیدرات سنتز پروتئین و تولید انسولین اندوژن موثر را افزایش می دهد و باعث بهبود توده ی بدون چربی بدن می شود. رژیم پر کربوهیدرات باعث افزایش سطح انسولین اندوژن می شود که خود ممکن است باعث بهبود سنتز پروتئین عضله شود (127). فرمولاهای تغذیه وریدی که به طور معمول حاوی 70% دکستروز، 15% آمینواسید و20% چربی است را می توان برای برآوردن نیاز انرژی بیمار تغییر داد. اگرچه تغذیه وریدی با افزایش سیتوکین های پیش التهابی، اختلال عملکرد ریوی و مرگ و میر در ارتباط است (84،85،128،129). بنابراین فرمولاهای تغذیه وریدی که حاوی امولسیون چربی می باشند باید برای بیمارانی که تغذیه روده ای را تحمل نمی کنند استفاده شود.

تغذیه بیش از حد

تغذیه بیش از حد بیماران دچار سوختگی شدید می تواند منجر به عوارض شدید شود. تغذیه بیش از حد با کربوهیدرات منجر به افزایش بهره تنفسی، سنتز چربی و دفع CO₂ می شود. در بیمارانی که به دستگاه ونتیلاتور وصل هستند مدیریت بیماری و جداسازی از دستگاه را با مشکل روبرو می کند (130). کربوهیدرات و چربی اضافی نیز می تواند منجر به رسوب چربی در کبد شود (131). تجویز پروتئین اضافی سبب افزایش نیتروژن اوره خون می شود که خود می تواند باعث نارسایی کلیوی حاد، افزایش عفونت و مرگ و میر شود (131). تغذیه بیش از حد می تواند باعث هایپرگلیسمی شود، درحالیکه تا 90% افراد به شدت بیمار از قبل به آن مبتلا هستند و علت افزایش بیماری و مرگ و میر است (132). این هایپرگلیسمی ناشی از درمان به مراتب سخت تر قابل معالجه است، چون معمولا افزایش هورمون های کاتابولیک با اثرات انسولین اندوژن و اگزوژن مقابله می کند (33،133). این عوارض تنها مختص تغذیه وریدی یا روده ای نیست، بلکه این عوارض ناشی از تلاش بیش از حد برای جبران اتلاف های اتفاق افتاده در بیماران دچار سوختگی شدید است.

تغییرات مثبت در وزن بدن یکی از بهترین پیشگوکننده های وضعیت تغذیه ی عمومی است. کاهش وزن معنی دار، مخصوصا سریع و بدون برنامه، شاخص مرگ و میر است (134). اگرچه احیا و افزایش مایع پایدار ممکن است کاهش توده ی بدون چربی بدن را بپوشاند تا جایی که بیمار به طور قابل توجهی بی بنیه است ولی هنوز وزنش بیشتر از وزن زمان پذیرش است. به علاوه جابه جایی مایع با عفونت، حمایت ونتیلاتور، هایپوپروتئینمی و افزایش آلدسترون و هورمون های آنتی دیورتیک در ارتباط است و منجر به نوسان های شدید در وزن می شود و ارتباط کمی با وضعیت تغذیه ای دارد (135).از نکته های اصلی در مدیریت بالینی بیماران دچار سوختگی شدید پایش صحیح روندهای طولانی مدت است.

تعیین تعادل نیتروژن، پروتئین های سرم و اختلال در عملکرد سیستم ایمنی نیز به ارزیابی مکمل دهی تغذیه ای بعد از سوختگی کمک می کند (122،136،137). اگرچه هیچ تست آزمایشگاهی به تنهایی برای پایش وضعیت تغذیه ای کاملا قابل اعتماد نیست، ارزیابی متابولیسم به صورت منظم در پاسخ های فزیولوژیک رو به گسترش بعد از سوختگی کارآمد است.

پاسخ هورمونی به سوختگی های شدید

افزایش سطح کاته کولامین ها، کورتیزول و گلوکاگون سبب پایدار شدن تغییرات شدید مشاهده شده در میزان متابولیک، رشد و فیزیولوژی بیماران دچار سوختگی می شود. مواد آنابولیک مثل هورمون رشد انسانی نوترکیب (rhGH)، انسولین، فاکتور رشد شبه انسولین (IGF-1) و پروتئین 3 متصل شونده به IGF (IGFBP3) به همراه تستوسترون و اگزاندرولون باعث کاهش متابولیسم بعد از سوختگی می شوند. برای مقابله با سطح بالای کاته کولامین ها از آنتاگونیست آدرنرژیک آن یعنی پروپرانولول استفاده می شود که نتایج خوبی می دهد. سایر واسطه های گلوکز نیز، به جز انسولین، باعث کاهش اختلالات متابولیکی بعد از سوختگی می شوند. در کودکان دچار سوختگی شدید، استفاده از مواد آنابولیک یا ضد کاتابولیک علاوه بر اینکه مطابق استانداردهای مراقبت است باعث کاهش معنی دار کاتابولیسم پروتئین می شود.

استفاده از داروها

rhGH

تزریق داخل عضلانی rhGH با دوز 2/0 میلی گرم در کیلوگرم در روز طی فاز حاد سوختگی باعث اثرات مطلوب بر پاسخ فاز حاد کبدی می شود (138،139)، غلظت واسطه ی آن یعنی IGF-1 افزایش می یابد (140)، سبب بهبود کینتیک پروتئین عضله و رشد عضلانی پایدار می شود (141،142)، زمان بهبودی محل دهنده ی پیوند را 5/1 روز کاهش می دهد (143)، و باعث بهبود هزینه انرژی در حال استراحت  و کاهش سرعت جریان خون بالا (144) می شود. این اثرات مفید rhGH توسط IGF-1 میانجی گری می شود و بیماران تحت درمان نسبت به افراد سالم 100% افزایش در سطح IGF-1 و IGFBP3 دارند (145،146). Takala و همکارانش (146) یک کارآزمایی دوسوکور تصادفی شده روی 274 بیمار دچار سوختگی و 285 فرد به شدت بیمار بدون سوختگی انجام دادند. در این مطالعه ی آینده نگر که در چندین مرکز انجام گرفت به گروه کنترل دارونما داده شد. طبق این مطالعه دوزهای بالای rhGH (02/0 ± 10/0 میلی گرم در کیلوگرم وزن بدن) با افزایش بیماری و مرگ و میر همراه بود. مطالعات دیگری نشان داد درمان با هورمون رشد با هایپرگلیسمی و مقاومت انسولینی همراه است (147،148). اگرچه در کودکان با سوختگی شدید چه تجویز کوتاه مدت و چه طولانی مدت rhGH با افزایش مرگ و میر همراه نبود (144،149).

IGF

IGF-1 واسطه ی اثرات هورمون رشد است. تزریق مقدار مساوی  IGF-1انسانی نوترکیب و IGFBP3 به کودکان و بزرگسالان دچار سوختگی شدید سبب بهبود متابولیسم پروتئین در این افراد کاتابولیک می شود و نسبت به تزریق به تنهایی rhGH با کاهش معنی دار هایپوگلیسمی همراه است (150،151). IGF-1 در کودکان با سوختگی شدید باعث کاهش کاتابولیسم عضله و بهبود یکپارچگی مخاط دستگاه گوارش می شود (151). عملکرد سیستم ایمنی با کاهش پاسخ فاز حاد کبدی نوع 1 و 2، افزایش غلظت سرمی پروتئین های ساختمانی و تنظیم مناسب استفاده از پروتئین ناشی از هایپرکاتابولیسم بدن بهبود می یابد (154-151). اگرچه Langouche وvan den Berghe (155) نشان دادند مصرف IGF-1 به تنهایی در افراد به شدت بیمار بدون سوختگی موثر نیست.

اگزاندرولون

اگزاندرولون آنالوگ تستوسترون با 5% اثر اندروژنیک مردانه است. درمان با مواد آنابولیک مثل اگزاندرولون از طریق افزایش کارایی سنتز پروتئین باعث بهبود کاتابولیسم پروتئین عضله (156)، کاهش اتلاف وزن و افزایش ترمیم زخم محل دهنده ی پیوند (157) می شود. در یک مطالعه ی بزرگ آینده نگر که در یک مرکز به صورت تصادفی شده ی دوسوکور انجام گرفت، اگزاندرولون با دوز 1/0 میلی گرم در کیلوگرم هر 12 ساعت باعث کاهش زمان بستری بودن حاد، حفظ توده ی بدون چربی بدن و بهبود ترکیب بدن و سنتز پروتئین کبدی شد (158). این اثرات وابسته به سن بود (159). بهتر است برای کودکان بیمار طی دوره ی بازتوانی در منزل از درمان طولانی مدت اگزاندرولون به صورت خوراکی (نه تزریق وریدی مواد آنابولیک) استفاده کرد. مصرف اگزاندرولون در کودکان در مقایسه با گروه کنترل به مرور زمان باعث کاهش اثرات سو هایپرمتابولیسم ناشی از سوختگی بر بافت های بدن و بهبود قابل توجه توده ی بدن ، افزایش توده ی بدون چربی بدن در 6، 9 و 12 ماه پس از سوختگی و افزایش محتوای مواد معدنی استخوان 12 ماه پس از سوختگی شد (160). در بیماران تحت معالجه با اگزاندرولون نسبت به بیمارانی که rhGH دریافت می کردند عوارض کمتری گزارش شد. اگرچه مواد آنابولیک باعث افزایش توده ی بدون چربی بدن می شوند ولی ورزش برای بهبود استقامت ضروری است (161).

پروپرانولول

موثرترین درمان آنتی کاتابولیک برای بیماران دچار سوختگی احتمالا بلوک مسیر β آدرنرژیک با پروپرانولول است (8). تجویز طولانی مدت پروپرانولول در مراقبت شدید از بیماران دچار سوختگی با دوزی که باعث کاهش 15-20% ضربان قلب شود برای کاهش کار قلب مورد استفاده قرار گرفت (39). پروپرانولول همچنین باعث کاهش رسوب چربی در کبد می شود (رسوب چربی در کبد معمولا در بیماران دچار سوختگی شدید به خاطر افزایش لیپولیز محیطی و تغییر مکان سوبسترا اتفاق می افتد). کاهش لیپولیز محیطی و کاهش برداشت پالمیتات توسط کبد باعث کاهش چربی کبد می شود (162،163)، که خود باعث کبد کوچک تر و پیشگیری از هپاتومگالی (که اغلب باعث اختلال در عملکرد دیافراگم می شود) می شود. ارزیابی دنباله دار ترکیب بدن از طریق ایزوتوپ پایدار نشان داد که تجویز پروپرانولول تحلیل عضله اسکلتی را کاهش و توده ی بدون چربی بدن را پس از سوختگی افزایش می دهد (28،164). مکانیسم عمل اصلی پروپرانولول هنوز نامشخص است، اگرچه به نظر می رسد اثرات آن به خاطر افزایش سنتز پروتئین در حضور تجزیه ی پایدار پروتئین و کاهش لیپولیز محیطی است (165). مطالعات اخیر نشان داد تجویز پروپرانولول 4 میلی گرم در کیلوگرم وزن بدن هر 24 ساعت همچنین باعث کاهش معنی دار مقدار انسولین مورد نیاز برای کاهش سطح بالای قند خون پس از سوختگی می شود (40). بنابراین پروپرانولول می تواند راه حلی برای کاهش مقاومت انسولینی پس از سوختگی باشد.

کاهش هایپرگلیسمی پس از سوختگی

انسولین

احتمالا انسولین یکی از راه های درمانی است که به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است و هر روز کاربردهای درمانی جدیدی برای آن ارائه شود. انسولین با میانجی گری کردن افزایش برداشت گلوکز محیطی توسط عضله اسکلتی و بافت چربی و مهار گلوکونئوژنز کبدی باعث کاهش سطح گلوکز خون می شود. انسولین همچنین باعث افزایش رونویسی DNA و سنتز پروتئین به واسطه ی کنترل برداشت آمینواسید ، افزایش سنتز اسید چرب و کاهش پروتئولیز می شود (166). انسولین به خاطر کاهش پروتئولیز در درمان هایپرگلیسمی بیماران دچار سوختگی شدید بسیار مورد توجه است. زیرا دادن انسولین در زمان بستری شدن حاد باعث بهبود سنتز پروتئین عضلانی، تسریع ترمیم محل دهنده ی پیوند و کاهش اتلاف توده ی بدون چربی بدن و پاسخ فاز حاد شده است (121،167-173). انسولین علاوه بر اثرات آنابولیکی، اثرات ضد التهابی از خود نشان داده است که به صورت بالقوه می تواند اثرات پیش التهابی گلوکز را خنثی کند (170،171،174). این نتایج حاکی از اثرات مفید دوسویه ی انسولین است: کاهش اثرات پیش التهابی گلوکز به واسطه ی برگرداندن سطح قند خون به سطح طبیعی و اثرات ضدالتهابی احتمالی میانجی گری شده به واسطه ی انسولین (175). Van den Berghe و همکارانش در یک مطالعه ی جدید با حجم نمونه ی زیاد اثرات مفید انسولین را اثبات کردند. تجویز انسولین برای حفظ قند خون زیر mg/dL 110 باعث کاهش مرگ و میر، بروز عفونت، نارسایی چند اندامی وابسته به عفونت در افراد جراحی شده ی به شدت بیمار شد. درمان با دوز بالای انسولین باعث کاهش معنی دار بروز نارسایی کلیوی، زودتر جدا کردن بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی و ترخیص زودتر از بخش مراقبت های ویژه و بیمارستان می شود (176). دامنه ی ایده آل گلوکز خون برای بیماران دچار سوختگی شدید هنوز به طور واضح تعیین نشده است و چندین گروه در حال انجام کارآزمایی بالینی به منظور تعیین سطح ایده آل گلوکز خون برای درمان بیماران بخش مراقبت های ویژه و بیماران دچار سوختگی می باشند: Finney و همکارانش (177) حفظ سطح گلوکز خون mg/dL 140 و کمتر را پیشنهاد می کنند، درحالیکه Surviving Sepsis Campaign سطح قند خون زیر mg/dL 150 را پیشنهاد می کند (178). حفظ هایپرانسولینمی و میزان قند خون در محدوده ی طبیعی در بیماران دچار سوختگی بسیار مشکل است، زیرا این بیماران به طور مداوم با مقدار کالری های زیاد تغذیه روده ای می شوند. چون بیماران دچار سوختگی ممکن است به عمل جراحی هفتگی و تعویض پانسمان روزانه نیازمندند بعضی مواقع تغذیه روده ای باید متوقف شود که ممکن است منجر به قطع حرکت دستگاه گوارش و افزایش خطر افت قند خون شود (4).

مت فورمین

اخیرا مت فورمین (گلوکوفاژ، یک بیگوانید) به عنوان یک راه جایگزین برای درمان هایپرگلیسمی در بیماران دچار سوختگی شدید استفاده می شود (179). مت فورمین با مهار گلوکونئوژنز و افزایش حساسیت انسولینی محیطی به طور مستقیم با دو فرایند مهم متابولیکی که باعث هایپرگلیسمی ناشی از آسیب می شود مقابله می کند (180-182). علاوه بر این مت فورمین به ندرت با هایپرگلیسمی همراه بوده است، بنابراین این نگرانی که در مصرف انسولین اگزوژن وجود دارد در مورد مت فورمین احتمالا خیلی کم است (183). در مطالعه ی تصادفی شده که Gore و همکارانش (179) انجام دادند مت فورمین باعث کاهش غلظت گلوکز پلاسما، کاهش تولید گلوکز اندوژن و افزایش کلیرانس گلوکز در بیماران دچار سوختگی شدید شد. یک مطالعه که به ارزیابی اثرات مت فورمین بر سنتز پروتئین عضله پرداخته بود این یافته ها را تایید کرد و افزایش میزان سنتز پروتئین عضله و بهبود تعادل خالص پروتئین عضله را در بیماران معالجه شده با مت فورمین نشان داد (182). بنابراین مت فورمین، آنالوگ انسولین، ممکن است در بیماران به شدت آسیب دیده به عنوان یک ماده ی ضد هایپرگلیسمی و نیز ماده ای آنابولیک برای پروتئین عضله مفید باشد. از طرف دیگر با وجود مزایا و اثرات درمانی بالقوه، درمان با مت فورمین یا دیگر بیگوانیدها با اسیدوز ناشی از اسیدلاکتیک همراه بوده است (183،184). برای پیشگیری از اسیدوز لاکتیک ناشی از مت فورمین این دارو در بیمارانی که خطر اختلال در دفع لاکتات (نارسایی کبدی یا کلیوی) یا هیپوکسی بافت وجود دارد منع مصرف دارد، و در بیماران دچار سوختگی شدید با احتیاط باید مصرف شود.

گزینه های درمانی جدید

کارآزمایی های در حال اجرا با هدف کاهش هایپرگلیسمی پس از سوختگی از پپتید شبه گلوکاگون 1 و آنتاگونیست های گیرنده فعال گامای تولید کننده پراکسی زوم (PPAR-γ) (مثل پیوگلیتازون، تیوگلیتازون ها) یا ترکیبی از داروهای ضد دیابتی مختلف استفاده می کنند. نشان داده شده است که آگونیست های PPAR-γ مثل فنوفیبرات باعث بهبود حساسیت انسولینی در بیماران دیابتی می شود. Cree و همکارانش (53) در یک مطالعه ی جدید آینده نگر (کارآزمایی دوسوکور تصادفی شده با گروه کنترل دارونما) مشاهده کردند که درمان با فنوفیبرات با بهبود حساسیت انسولینی و اکسیداسیون میتوکندریایی گلوکز باعث کاهش معنی دار غلظت گلوکز پلاسما می شود. فنوفیبرات همچنین بعد از دوره ی هایپرانسولینمی-یوگلیسمی منجر به افزایش معنی دار فسفوریلاسیون تیروزین رسپتور انسولین و IRS-1 در بافت ماهیچه ای در مقایسه با بیماران دریافت کننده ی دارونما شد. که تایید کننده ی بهبود پیام رسانی رسپتور انسولین می باشد (53).

خلاصه

بیماران دچار سوختگی شدید به خاطر طولانی شدن پاسخ هایپرمتابولیک-هایپرکاتابولیک پس از سوختگی، نیازهای تغذیه ای ویژه ای دارند. حمایت تغذیه ی روده ای برای بهینه کردن مراقبت و کاهش عوارض طولانی مدت باید سریع آغاز شود. روش های دارویی و غیردارویی هیچ کدام نمی تواند پاسخ کاتابولیک پس از سوختگی شدید را به طور کامل خنثی کند. همه ی روش های درمانی تا حدودی به بهبود میزان بیماری و مرگ و میر کمک می کنند (جدول 1 را مشاهده کنید). شروع زود هنگام تغذیه روده ای در بیماران دچار کاتابولیسم شدید منجر به کاهش معنی دار اتلاف توده ی بدون چربی بدن می شود (33،34). تعدیل پاسخ هایپرمتابولیک به منظور احیای بهینه ی ساختار و عملکرد در بیماران دچار سوختگی شدید یک نکته ی مهم است و هنوز با وجود پیشرفت های صورت گرفته در این زمینه طی چندین دهه ی اخیر هدفی است که به طور کامل برآورده نشده است.

جدول 1

خلاصه ی اثرات عمده ی مداخله های دارویی مختلف برای تغییر پاسخ هایپرمتابولیک به سوختگی

دارو	پاسخ التهابی	هورمون های استرس	ترکیب بدن	تعادل خالص پروتئین	مقاومت انسولینی	سرعت جریان خون بالا
rhGH	بهبود	بدون تغییر	بهبود	بدون تغییر	هایپرگلیسمی	بدون تغییر
IGF-1	بهبود	بدون تغییر	بهبود	بهبود	بهبود	بدون تغییر
اگزاندرولون	بهبود	بدون تغییر	بهبود	بهبود	بدون تغییر	بدون تغییر
انسولین	بهبود	بدون تغییر	بهبود	بهبود	بهبود	بدون تغییر
پروپرانولول	بهبود	بهبود	بهبود	بهبود	بهبود	بهبود
اگزاندرولون + پروپرانولول	بهبود (ابتدایی)	بهبود (ابتدایی)	بهبود (ابتدایی)	بهبود (ابتدایی)	بهبود (ابتدایی)	بهبود (ابتدایی)